鼻咽通气道的临床应用进展

江伟 杨建平 陈星玲

(重庆医科大学附属永川医院，重庆 402160)



鼻咽通气道的临床应用进展

江伟 杨建平 陈星玲

(重庆医科大学附属永川医院，重庆 402160)

鼻咽通气道； 口咽通气道； 气道管理； 通气

Nasopharyngeal airway； Oropharyngeal airway； Air-way management； Ventilation

鼻咽通气道(Nasopharyngeal airway)，也称为鼻咽通气管(Nasopharyngeal tube)，是一种简易方便的声门外通气装置，用于解除上呼吸道梗阻，保持气道通畅。目前在麻醉科、呼吸内科、ICU和急诊科等临床科室的医生和护士常作为气道管理辅助器具，但其具体操作方法及应用范围尚未统一规范。为进一步合理和规范使用鼻咽通气道提供参考，现对其临床应用综述如下。

1 鼻咽通气道结构特点

鼻咽通气道分为单鼻孔型和双鼻孔型两种。其双鼻孔型由两个无套囊的鼻咽通气道中间通过接头连接而成，以后对其进行了改进，主要是外面加了橡胶，使其质地更加柔软，以减轻对鼻道的损伤，但临床上较少采用。目前在临床上广泛使用的鼻咽通气道主要是单鼻孔型，它通常由医用PVC材料制成，透明且质地接近普通气管导管，外形类似一个小型号的气管导管，长约15 cm左右，其导气管有一定的弧度，其咽端斜口较短且钝圆，一般不带套囊，其鼻端有一个凸出的翼缘，用来防止鼻咽通气道的鼻端掉入鼻腔。鼻咽通气道的型号与其内径和长度相关，通常用内径毫米数来表示型号。鼻咽通气道为一次性使用。

2 操作技术

2.1 型号选择 鼻咽通气道置入后的理想对位是：从患者的鼻腔插入到咽腔后，咽端位于声门外0.5 cm 处。如此对位可以支撑起咽后壁，从而解除上呼吸道梗阻，保持气道通畅。由于鼻咽通气道的长度比其管道直径有更重要的意义[1]，目前临床上指导鼻咽通气道型号选择的方法主要是依据其长度，即按照拟置入的深度来选择，通常分为两种：一种是测量从耳屏到鼻尖的长度再加上2.5 cm；另一种是测量从耳道口到鼻尖的长度。但是，Roberts等[2]研究认为用上述传统测量方法来选择型号不可靠，置入鼻咽通气道的长度与鼻腔内部的解剖关系不大，而与患者的体型、性别和种族相关。由于目前尚无更好的判断置入深度的依据，因此，建议仍然采用上述方法选择型号。一般情况下，成年男性用Fr 30～34(即ID 7.5～8.5 mm)，成年女性选用Fr 24～28(即ID 6.0～7.0 mm)，小儿则选用较细短的柔软的鼻咽通气道。

2.2 置入技术 置入前准备，在鼻咽通气道表面涂抹利多卡因凝胶或液体石腊等润滑剂，以利置入。在双鼻腔滴血管收缩剂如麻黄素、苯肾上腺素或可卡因等，以收缩鼻腔黏膜血管，通畅鼻腔，减少置入所致鼻腔出血的发生。置入前体位：先将病人的下颌向前、向上托起，呈“嗅花位”。如此体位一方面可使气道通畅，便于置入，另一方面可以避免鼻咽通气道置入上鼻道。选择鼻腔较为通畅的一侧置入，通常首选右侧鼻孔，当置入不利时，可选择左侧鼻孔置入。置入操作：用优势手执笔式持鼻咽通气道沿下鼻道进入，插入方向与面部完全垂直，其翼缘抵达鼻孔即可。鼻咽通气道置入后，通常无需固定，遇有鼻咽通气道退出情况，可用胶布固定其翼缘，必要时可在其通气管末端使用安全别针。置入操作过程应轻柔、缓慢，插入方向应避免指向鼻顶部Little区引起严重的鼻出血，避免动作粗暴引起鼻腔黏膜损伤。拔除方法：直接缓慢拔除。

3 适应证、禁忌症和并发症

3.1 适应证 鼻咽通气道特别适用于口咽通气道置入失败的情况，或难以置入口咽通气道的情况，如患者张口困难，张口度太小，口腔畸形等，由于鼻咽通气道不进入口腔，故适用于口腔内手术。一般情况下，适合应用口咽通气道的情况，大部分也适合应用鼻咽通气道。与口咽通气道相比，鼻咽通气道有较稳定的血流动力学变化[3]，因此，清醒或半清醒的患者较容易耐受，对于伴有呼吸道不畅需长时间保留人工气道以及需要保障血流动力学稳定的患者，鼻咽通气道应成为首选[4]。

3.2 禁忌症 鼻咽通气道的禁忌症一般为鼻气道阻塞，鼻骨骨折，明显鼻中隔偏移，凝血机制异常，脑脊液耳鼻漏，饱胃等。对于颅脑损伤的患者，因其解剖结构发生改变，鼻咽通气道的置入容易出现错位，从而加重颅脑损伤,甚至发生鼻咽通气道误入大脑皮层[5]，造成严重的后果，因此，对于颅脑损伤的患者应作为鼻咽通气道的绝对禁忌证。对于鼻腔内手术患者，鼻咽通气道的应用应作为禁忌证。

3.3 并发症 鼻咽通气道的并发症有气道损伤、恶心、呕吐、误吸、气道阻塞及喉痉挛[6]等。由于鼻腔内组织较柔软，在置入过程中，若动作粗暴，容易导致上鼻道的损伤。人工气道经鼻置入导致鼻甲损伤的病例有多个报告[7]，但鼻咽通气道引起鼻甲损伤的病例报告较少，Zwank等[8]报道一病例，因放置鼻咽通气道引起鼻甲损伤出现持续出血。当鼻咽通气道置入保留时间长，可能对鼻腔黏膜产生压迫，造成局部缺血。鼻咽通气道置入后，导管前端对咽喉部的刺激，易引起患者恶心、呕吐，特别遇到饱胃病人时，误吸的风险增大。Grube等[9]认为鼻咽通气道引起误吸的原因有：鼻咽通气道制造材料过于柔软；患者用手移动了鼻咽通气道，从而引起通气过程中鼻咽通气道移位，刺激患者咽喉部引起恶心、呕吐。固定鼻咽通气道避免其咽端移位可预防误吸，如使用安全别针、其接头换为通用气管导管接头、胶条固定等。鼻咽通气道置入位置接近理想对位时，可减少并发症。

4 临床应用

4.1 临床麻醉 麻醉过程中使用鼻咽通气道大致可分为不插管条件下的气道管理、气管插管全麻的麻醉诱导期间及拔除气管道管后三种情况：(1)不插管条件下的气道管理[10]，气管插管全麻的麻醉诱导期间，拔除气管导管后。应用于不插管条件下的气道管理，包括预防和处理各种麻醉方式下的上呼吸道梗阻。常用于门诊手术的麻醉。由于门诊手术通常较小及时间较短，较多选用静脉全麻，如无痛人流术，无痛胃镜、肠镜检查及治疗等，如遇到肥胖病人，发生上呼吸道梗阻几乎不可避免，鼻咽通气道用于门诊手术有效[11-13]；(2)应用于气管插管全麻的麻醉诱导期间，骆建宁等[14]研究认为通过预置鼻咽通气道，可以改善困难气道，解除成年患者在气管导管插入前的急性上呼吸道阻塞；(3)应用于拔除气管导管后。由于麻醉药在体内尚未完全代谢，如果过早拔除气管导管，容易出现舌后坠引起呼吸道梗阻[15]。对于肥胖患者，鼻咽通气道也可较好维持全麻恢复期上呼吸道的通畅性[16]。对于重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者，鼻咽通气道对于减少其术后心血管意外死亡有重要作用[17]。

4.2 急救复苏 根据鼻咽通气道原理，置入后的鼻咽通气管咽端接近声门，支撑起咽后壁，进而解除咽腔组织对声门部的压迫，维持气道通畅。鼻咽通气道可接入呼吸机循环系统。因此，如遇困难气道，鼻咽通气道也可作为一种有效的急救工具[18]。《2010美国心脏学会心肺复苏及心血管急救指南》主张在急救复苏过程中，应首先使用声门上通气设备代替气管插管[19]，而鼻咽通气道则是重要的选择之一。Chang等[20]认为因鼻咽通气道的低损伤，应用鼻咽通气道是解决婴幼儿急性上气道阻塞的最安全方法。在心肺复苏过程中，在未建立高级气道的情况下，可置入鼻咽通气道，以配合简易呼吸器和面罩进行人工通气。

4.3 危重症治疗 在呼吸内科和ICU，鼻咽通气道可作为辅助器具应用于无创呼吸治疗，如对于昏迷的病人，癫痫持续发作状态[21]，张口困难的病人等，鼻咽通气道成为首选的通气器具。特别是上气道梗阻的危急病人，鼻咽通气道可简易和快捷置入，可有效解决气道管理困难的问题[22]。对于其它一些少见病，如Pierre Robin综合症患者，主要表现为小颌畸形、舌根后坠和吸气性呼吸道梗阻，使用鼻咽通气道可有效解决其气道梗阻[23-25]。

4.4 临床护理 临床护理中，注意保持鼻咽通气道的通畅和洁净。当鼻咽通气道内有呼吸道分泌物时应及时进行吸引。当鼻腔内有较多鼻腔分泌物时，由于置入鼻咽通气道后的鼻腔内分泌物不便吸引，可拔除鼻咽通气道后吸出鼻腔内分泌物，然后重新置入。当鼻咽通气道内有呼吸道分泌物堵塞且经吸引后仍不通畅时，应及时更换新的鼻咽通气道。一个鼻咽通气道置留时间不超过3 d，当超过3 d时，也应更换新的鼻咽通气道。

5 鼻咽通气道与口咽通气道比较

鼻咽通气道和口咽通气道同属于基本的声门外通气装置，由于两者应用目的相同，应用范围相近，故有必要对两者进行对比，供临床选择提供参考。置入及效果方面：当鼻咽通气道置入困难时，需要多次试探性操作，可能会误入上鼻道或中鼻道，而口腔的可视性使得口咽通气道置入较为方便，但前提是口咽通气道的厚度小于张口度。病人对鼻咽通气道的耐受性较好，血流动力学稳定。口咽通气道对口咽部的刺激较大，可引起强烈的咽反射，可致误吸或吸入性肺炎，对血流动力学影响较大，其耐受性较鼻咽通气道差。因此，对于需要长时间保留辅助通气器具的病人，适宜于选用鼻咽通气道。由于鼻咽通气道的导气管内径较小，其通气效果可能较口咽通气道差。适用范围方面：由于发生急性上呼吸道梗阻时最需要迅速建立有效气道，保持呼吸通畅，因此对于两种都可以使用的情况，建议首选口咽通气道，在使用口咽通气道失败的情况下，可选择鼻咽通气道。口咽通气道通常用于意识不清的病人，或者用于麻醉后的病人，一般不用于不合作的病人，另外对于张口困难，以及行口腔手术的病人，也不能选择口咽通气道。鼻咽通气道通常用于清醒病人，对于口咽通气道不能使用的情况，鼻咽通气道则基本可以使用。在紧急情况下，特别是咬肌痉挛的病人，因鼻咽通气道的耐受性更好，故要优先选择[26]。而对于鼻咽通气道可能引起的严重的颅内损伤的情况，口咽通气道则有明显的优势。鼻咽通气道与口咽通气道两者形成优势互补。总之，在两者具体的选择使用方面要根据临床实际情况扬长避短，综合考虑。

6 展望

综上所述，鼻咽通气道应用范围广，置入操作简便，通气效果好，耐受性好，血流动力学稳定，并发症少。鼻咽通气道在临床应用方面有逐渐增多的趋势。由于鼻咽通气道存在气道损伤、恶心、呕吐、误吸和气道阻塞等并发症，因此，其结构需要进一步完善，从目前公开的国家专利检索可知，设计改进的鼻咽通气道有加强导管类型、减压引流类型和引导置入类型。新发明的几种新型鼻咽通气道可能有助于其性能的提高，但目前均尚未转化成上世产品。未来鼻咽通气道的制作结构及其应用，应沿着操作更加简便，通气效果更优良，同时又能避免并发症的方向发展。

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重庆医科大学附属永川医院科研项目(编号：YJYB201410)

江伟(1987-)，男，河南南阳，硕士，麻醉科医师,从事临床麻醉工作

陈星玲，E-mail:chenxingl@126.com

R473.6,R608

A

1002-6975(2015)01-0042-04

2014-06-25)