输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石临床体会

1江苏省丹阳市人民医院泌尿外科212300江苏丹阳

通讯作者：曾明辉，zjdyzmh＠163．com

收稿日期：2015－03－19

［摘要］

目的：探讨输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石的疗效及技巧。

方法：对42例输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石病例进行回顾性分析，其中肾结石15例，输尿管上段结石15例，肾结石合并输尿管上段结石12例。

结果：42例病例手术均成功，其中4例肾结石分两次手术，其中3例残留结石配合体外震波碎石治疗，住院时间4～11d，平均4．1d，术后随访1～6个月。

结论：输尿管软镜下钬激光碎石术具有术后痛苦少、恢复快、并发症少等优点，但是手术有一定的并发症，需把握适应证，充分术前准备，术中掌握一定技巧以及术后严密观察。

［文献标识码］A

［文章编号］2095－5146（2015）04－248－03

泌尿系结石多数为上尿路结石 ［1］，治疗上多选择经皮肾镜碎石术和输尿管软镜等。我院从2014年1月开展输尿管软镜下钬激光碎石术，对比既往经皮肾镜碎石，发现输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石具有明显的优势，患者更容易接受，现对我们2014年1月～2015年3月的42例输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石的病例进行分析，总结如下。

1　资料与方法

1．1 临床资料

本组42例，男30例，女12例，年龄22～76岁，平均年45．6岁，病程0．2～15年，平均3．5年，肾结石15例，输尿管上段结石15例，肾结石合并输尿管上段结石12例，其中并发心脏病5例，高血压6例，糖尿病4例，慢性支气管炎合并肺气肿1例，肾功能不全1例，尿路感染10例。

1．2 手术方法

术前先查泌尿系B超了解结石初步情况，如果需手术治疗必须予泌尿系CT明确泌尿系结石具体情况和上尿路梗阻积水的情况，一般术前1～2周于门诊行患侧输尿管内放置双J管，扩张输尿管，如果患者既往有患侧输尿管排石史或者既往手术放置过双J管，可考虑术前不放置双J管。术前控制血压和血糖等内科基础疾病，使患者心肺等重要脏器处于最佳功能状态。术前需控制尿路感染，根据药敏选用敏感抗生素。患者术前需备皮、禁食、灌肠等术前准备，术前的晚上必要时予地西泮口服或者肌注保证患者充足的睡眠，现在我们不将术前摄KUB平片作常规要求。术前让患者充分了解本手术的特点：通过人体的自然腔道手术，具有痛苦更少、创伤更小、出血更少、恢复更快等优点，使患者消除其紧张恐惧心理，增加患者对手术成功的信心，使患者积极配合手术治疗。

我们一般选择全麻或者连硬加腰麻下手术，患者先取截石位，在输尿管硬镜下观察患侧输尿管，排除膀胱及输尿管其他病变，一直观察到输尿管结石处或者肾盂，留置斑马导丝，然后退出输尿管硬镜，循斑马导丝将带有长的筋膜扩张器的输尿管扩张鞘插入输尿管内，退出导丝，使输尿管扩张鞘形成一个从尿道外口至输尿管的通道。经此通道置入输尿管软镜进行钬激光碎石治疗，我们用的是奥林巴斯的输尿管电子软镜，国产大族的钬激光设备，用200μm钬激光光纤，设置钬激光能量0．8～1．5J、频率15～30Hz、钬激光功率20 ～45W，采用钬激光击碎结石，把结石粉碎成直径＜2mm的粉末样结石，在总功率一定时，将钬激光的参数设置为高频率和低能量，尽量将结石“粉末化”（即结石碎片小于2mm） ［2］。输尿管内放置F 5双J管，术毕留置导尿管。

2　结果

全组手术时间20～150min，平均61min，本组出血5～30ml，平均出血12ml，术后无需使用止痛药物，术后第1天拔除导尿管，术后第2～3天可出院，平均住院4．1d，有4例鹿角形结石（大于3cm）分两次手术，有3例残留结石术后配合体外冲击波碎石治疗，有2例小的残留结石予观察，术后1个月拔除双J管，术后无死亡病例，术后随访1～6个月，手术效果满意。

3　讨论

随着输尿管软镜技术的不断发展和配套碎石设备的日趋完善，其微创、安全和有效的特点在治疗上尿路结石中起到了越来越重要的作用。输尿管软镜手术，其损伤介于ESWL和PNL两者之间，钬激光配合200μm的纤维传导光纤，是目前逆行输尿管软镜治疗肾结石最佳选择 ［3］。在2012的欧洲泌尿外科年会上，输尿管软镜治疗上尿路结石被称为结石治疗史上“划时代的进步”。而且现有的临床报道已经证实了输尿管软镜联合激光治疗肾结石结石具有微创、安全、有效、患者痛苦轻和恢复快等优点 ［4］。

输尿管软镜下钬激光碎石技术，现在已经发展成熟，在各级医院都逐步开始推广应用。在早期刚开展此手术时，建议选择输尿管上段结石或者小于2cm的肾结石（肾中上盏结石），同时合并肾积水不严重的患者。结石小有利于控制手术时间，同时提高一次手术清石率；如果选择肾下盏结石，弯曲角度过大，一般进镜比较困难，初学者难以熟练掌握，而且容易损坏输尿管软镜；如果肾盂积水严重，容易输尿管软镜在肾盂内迷失方向，可能导致术中会残留较多的结石。循序渐进，等熟练掌握输尿管软镜的操作技巧后，可逐渐选择一些难度较大的结石手术。肾下盏结石可以先将结石使用套石网篮套至肾盂然后进行碎石；对于大于3cm的鹿角性结石，如果手术时间大于2h，可考虑分次手术，提高手术清石率。

我们认为在输尿管软镜放置前进行输尿管硬镜镜检是必要的，其作用：输尿管全长检视，了解是否存在可能影响软镜进镜的狭窄或严重扭曲；入镜的过程本身也是扩张输尿管的过程；排除输尿管占位性病变 ［5］。沿斑马导丝置入输尿管扩张鞘时，动作要轻柔，特别在早期开展此手术时可在X线下直视下进行，可避免膀胱和输尿管穿孔。现在有很多报道不用输尿管扩张鞘，术中直接用输尿管软镜进入输尿管或者导丝引导下进入输尿管，但我们手术都是通过输尿管扩张鞘置入输尿管软镜，主要有以下的考虑：可降低术中肾盂的压力，特别存在尿路感染的患者，尤其重要，避免术后感染加重；可避免输尿管软镜多次进出输尿管，造成对输尿管的损伤；可保护输尿管软镜，减少软镜的损坏的风险。

感染是泌尿外科腔内碎石常见并发症之一。泌尿系结石常合并尿路感染，感染也是形成结石的原因之一 ［6］。术前查尿常规和尿细菌培养，积极控制感染后再手术。术中控制肾盂内压力，保持冲洗水引流通畅，控制手术时间，如果术中发现尿路感染严重，可考虑暂停手术。术后出现寒战高热等感染表现时，查血细菌培养和尿细菌培养，必要时予亚胺培南等超广谱抗菌药物加强抗感染治疗，否则感染性休克可能危及生命。

残留结石也是所有泌尿系结石手术的最常见并发症之一。特别是大约＞2cm肾结石，输尿管软镜下碎石更容易残留结石，对于大的鹿角性结石，可分两次或者三次完成手术，提高清石率，术中尽量把结石粉碎成小于2mm，小于2mm结石都能通过输尿管自行排出，术中对于3mm的结石可予套石网篮取出。如果术后发现残留结石大于4mm，可配合ESWL。如果术后对肾脏无影响的小结石（小于4mm），也可观察随访。对临床无意义残石的患者应密切随访，如发生临床症状应及时就诊，并对其进行相应的临床治疗 ［7］。

出血也是常见手术并发症之一，但是对于输尿管软镜手术来说，出血一般无需处理。甚至有报道，术前可不用停肠溶阿斯匹林等口服抗凝药物。出血多为肾盂、输尿管黏膜出血，黏膜下无大的血管，一般不会影响视野及操作，无需中转开放手术，但是切忌用钬激光止血，否则可导致更大的出血或损伤。

综上所述，输尿管软镜技术是腔内泌尿外科新的发展方向，具有开放手术无法比拟的优点，比经皮肾镜技术创伤更小，出血更少，并发症更少，体现了真正意义的微创技术，但是输尿管软镜设备昂贵，而且输尿管软镜容易损坏，制约了输尿管软镜在基层医院的普及。随着医疗技术的发展，国产医疗装备的跟进，必将迎来输尿管软镜技术应用的高潮。