腹腔镜肝规则性切除术治疗老年肝内胆管结石63例的护理

沈燕青，王 盈

（宁波市第四医院，浙江象山 315700）

随着腹腔镜外科技术的不断成熟及腹腔镜器械的改进创新，手术安全性不断提高，腹腔镜在肝脏外科的应用越来越多［1］，腹腔镜下肝规则性切除术治疗肝内胆管结石也得到逐步发展，且日趋成熟［2］。与传统肝切除术相比，其既避免了腹壁大切口所致的大创伤，又因术中能够获得更加直视放大的近距离清晰视野，确保了对肝门结构与肝实质断面的更加精细而确定的解剖分离，同时减少了对肝脏组织的牵拉，从而使得术中出血更少、术后恢复更快［3］。随着腹腔镜肝规则性切除术治疗老年肝内胆管结石逐渐增加，对老年人群围手术期的护理提出了新的要求，2007年1月至2014年3月，本院肝胆外科应用腹腔镜肝规则性切除术治疗肝内胆管结石老年患者63例，治疗效果较好，现将护理报告如下。

1 临床资料

本组63 例，男27 例，女36 例；年龄60～83岁，平均（68.3±5.8）岁。术前肝功能Child分级均为A 级，均经B 超、CT 和／或MRI检查确诊为肝内胆管结石，其中左肝内胆管结石54例、右肝内胆管结石4例、左右肝内胆管均有结石5例；合并高血压21例，合并糖尿病11例，高血压、糖尿病均有6例，合并慢性支气管炎5例。62例在腹腔镜下顺利完成手术，其中17例采用本院自行设计腹壁提拉装置行腹腔镜下免气腹肝规则性切除术［4］，1例因合并肝总动脉血管瘤出血中转开腹；手术时间125～410 min，平均（256±50.4）min。术后10～48h肛门排气，术后1～2d拔除胃肠减压管及导尿管，并下床活动，术后5～15d拔除腹腔引流管；患者术后出现胆漏8例（12.7%），腹腔内感染2例（3.2%），肺部感染3例（4.8%），切口感染2例（3.2%），右肝后叶胆管损伤1例（1.6%），无围手术期死亡病例；平均住院时间（11.5±3.6）d，均好转出院。术后随访1月到7年，结石复发1例，为左肝外叶切除术后左肝内叶结石复发同时合并胆管细胞癌。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理及健康宣教 老年患者对手术顾虑较多，担心手术的效果及术后的恢复。术前主动与患者及家属交谈，通过面对面、集中宣教等形式，用通俗易懂的语言向患者及家属解释腹腔镜手术的安全性及优越性，增强患者的信心。同时告知患者及家属术前、术中、术后需配合的注意事项。手术当天由责任护士亲自护送患者进手术室术前准备室。本组患者以最佳心态接受手术。

2.1.2 营养支持 老年患者各大脏器功能减退，且肝内胆管结石患者病程相对较长，病情反复，均存在不同程度的胆道感染，进食高脂肪、高蛋白食物时容易出现上腹部饱胀不适、腹泻等症状，导致营养摄入不足，故而常伴有不同程度的低蛋白血症，可导致术后多种并发症的发生，延长患者的康复时间［5］。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高营养、易消化饮食，如蛋白、瘦肉、果汁等，加工方式以蒸、炖为主。本组术前伴有低蛋白血症患者28例，均予以饮食调整，其中17 例予静脉补充20%人血白蛋白，3例患者术前输注同型血浆，经治疗后低蛋白血症得到改善。

2.1.3 术前准备 老年患者基础疾病相对较多，常见有心肺疾病、糖尿病、高血压等，术前全面检查心、肺、肝、肾等脏器功能，积极治疗合并疾病，5例慢性支气管炎患者指导做有效的咳嗽、深呼吸运动，11例糖尿病患者术前予胰岛素控制血糖，监测血糖并做记录，高血压患者监测血压，药物控制血压。手术当天备皮，特别注意彻底清除脐部污垢，防止造成切口感染。患者术前禁食12h，禁饮4h。手术前1d晚餐后开始肠道准备，遵医嘱予复方聚乙二醇电解质散行全肠道准备，1例患者因不能耐受全肠道清洁，术前晚20∶00行清洁灌肠；手术当天晨留置胃管。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 做好全麻后护理，心电监护，严密观察精神状态及生命体征变化，并记录。吸氧2～3d，吸氧流量1～2L／min以加速CO2的排出，减少腹腔内残留的CO2刺激双膈神经引起的肩背部酸痛。本组患者术后生命体征平稳，无肩背部酸痛并发症发生。

2.2.2 疼痛护理 术后使用脸谱疼痛评估法（FPS－R）［6］，评估患者疼痛程度，评分≥4 分者，每4h评估1次，遵医嘱使用镇痛剂，提高患者的舒适度，促进患者的术后康复。本组17例行腹腔镜下免气腹肝规则性切除术的患者，体格瘦弱，术中受器械牵拉的影响，麻醉清醒后，疼痛较明显，其中7例患者评分≥7分，达到重度疼痛，遵医嘱使用麻醉止痛剂，30min后疼痛缓解；5例患者评分≥4 分为中度疼痛，遵医嘱使用止痛剂，30min后评估疼痛缓解。

2.2.3 饮食护理 注意观察肛门排气情况，术后第1～2天拔除胃管后，先饮少量温水，无不适，进流质饮食，与营养师配合，进食萝卜汤100 ml，2次／d，增强肠胃蠕动、促进排气、减少腹胀，进食米汤、菜汤、果汁等，注意观察腹痛、腹胀情况，第2～3天进半流质，如馄饨、汤面等，逐渐过渡到软食。本组患者进食后无不适反应。

2.2.4 引流管的护理 妥善固定各种引流管并分别标记，保持通畅。腹腔引流管列为中危导管，8h评估1次，密切观察腹腔引流管的引流量、色及性状，注意局部敷料的包扎情况，定时挤压引流管，使其保持充分的引流；留置T 管者，注意观察胆汁的颜色、量，警惕胆道内出血及堵塞。在护理过程中告知患者及家属各引流管的重要性，避免牵拉引起引流管脱落。本组患者均引流通畅，未发生非计划性拔管。

2.2.5 并发症观察及护理 老年患者行肝叶切除术后主要并发症是胆漏、腹腔内感染、肺部感染、术后出血等，其中胆漏是最为严重的并发症。由于老年患者反应性下降，症状体征不典型，容易漏诊［7］，密切观察各引流管的引流量、色及性状，注意倾听患者的主诉，以便及早发现有无腹膜炎体征，如腹痛、腹胀明显，同时有腹膜炎体征，立即向医生汇报。老年患者术前多伴有慢性肺部疾病，肺功能减退，易发生肺部并发症，术后加强呼吸道护理，鼓励并协助患者定时翻身、拍背、咯痰，确保呼吸道通畅。本组8例患者术后引流出胆汁样液，考虑存在胆漏，及时报告医生并保持引流通畅，经持续引流后好转；2例患者引流出脓性液，并伴有发热，考虑为腹腔内感染，经加强抗感染及持续引流后好转；发生肺部感染3例，经抗感染等治疗后好转。

2.3 出院指导

2.3.1 T 管管理指导 因患者均行腹腔镜手术且年龄大，术后T 管窦道形成较慢，故T 管一般留置2～3个月，用乙醇棉球擦洗T 管周围皮肤2次／d，保持引流管周围皮肤清洁、干燥，避免感染。指导患者及家属出院1周后进行间断夹管，若有腹胀等不适，予以开放T 管1～2h，待持续夹管无明显不适后予以结扎T 管，来医院门诊复查后去除引流袋，以减少引流袋带来的生活不便，术后2～3月来院行胆道镜检查后拔除T 管。

2.3.2 生活指导 因老年患者术后肠道消化吸收能力降低，指导患者进食易消化营养丰富食物，少食多餐，每天5～6 餐；以炖、煮、蒸形式烹饪为宜，注意饮食卫生，不吃生、冷、煎、炸、坚硬食物，避免进食产气、刺激性食物，以防消化不良和腹泻。注意休息，指导患者出院后生活要有规律，保持心情愉快；进行适当慢走、活动四肢等锻炼。按时服药，定期复查，积极控制基础疾病。

3 小 结

老年患者行腹腔镜下肝规则性切除术，术前做好充分的心理护理、健康宣教、营养支持及术前准备；术后密切观察病情，及时发现并有效处理并发症，做好腹腔引流管和T 管的护理、疼痛护理、饮食护理，加强出院指导，促进患者顺利康复。

［1］郑志海，阮小蛟，蒋飞照，等.腹腔镜规则性左半肝切除术治疗左肝内胆管结石［J］.肝胆胰外科杂志，2012，24（2）：110－113.

［2］刘荣，胡明根，赵向前，等.完全腹腔镜肝切除的临床应用价值（附123例经验总结）［J］.腹腔镜外科杂志，2006，11（6）：479－481.

［3］俞海蛟，王海彪，胡元达，等.腹腔镜肝规则性切除术治疗肝内胆管结石103例［J］.中华肝胆外科杂志，2014，20（3）：201－204.

［4］王海彪，胡元达，何敏霞，等.免气腹全腹腔镜下肝叶切除术初探［J］.实用医学杂志，2010，26（19）：3659－3660.

［5］钱国英，赵颖，边菊文.胆管结石伴感染患者手术前后低蛋白血症的原因分析及护理［J］.护理与康复，2013，12（4）：360－362.

［6］高万露，汪小海.患者疼痛评分法的术前选择及术后疼痛评估的效果分析［J］.实用医学杂志，2013，29（23）：3892－3894.

［7］王莉，许秀丽，蒋丽芳.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的护理［J］.护理与康复，2006，5（6）：440－441.