新形势下医院感染预防控制之我见

张彩萍，杜华玲

（定西市人民医院/兰州大学第二医院定西医院，甘肃定西 743000）

新形势下医院感染预防控制之我见

张彩萍，杜华玲

（定西市人民医院/兰州大学第二医院定西医院，甘肃定西 743000）

医院感染；预防控制；高危因素

医院感染是一个全球性医院人群重要的健康问题，自从有医院以来就有医院感染问题，医院感染已经成为全球普遍关注的公共卫生问题。据报道，美国每年有200万～300万医院感染病例，其中约8.8万例病人因医院感染使得病情加重而发生死亡，造成约45亿美元的经济损失。我国也不例外，我国每年因医院感染直接造成的经济损失达100亿～150亿人民币，若要包括间接经济损失，则无法估量。

1 医院感染概述

1.1 定义

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。根据病原微生物来源的不同，将医院感染分为外源性感染和内源性感染。

外源性感染：病原体来自病人身体以外的个体、环境等，在日常诊疗活动中通过医务人员与病人之间、病人与病人间的直接接触传播或者通过污染的物品、诊疗器械、医务人员的手、污染环境而引起的感染，也可通过吸入污染的空气或飞沫发生呼吸道感染。外源性感染通过现代的消毒、灭菌、隔离和屏障防护、无菌技术等措施的应用，能够有效预防和控制。

内源性感染：内源性感染也称自身感染，病原体来自病人自身的正常菌群。正常情况下定植于人体皮肤、口咽部、呼吸道、肠道、泌尿生殖道的正常菌群对宿主不致病，形成相互依存、相互制约的生态体系。有严重基础疾病的病人在诊疗过程中，由于各种原因导致机体抵抗力下降或免疫功能受损以及抗菌药物的应用等因素，可导致菌群失调或使原有生态平衡被打破，菌群移位或者菌群数量发生改变而引发感染。病原体以金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌和白色念珠菌等多见。临床表现为胃肠道感染、肺炎、尿路感染或败血症等。

1.2 医院感染高危因素

1.2.1 宿主因素（1）年龄：病人对感染的抵抗力与年龄有关。婴幼儿免疫力低下，母体免疫消失，易发生医院感染；老年人器官功能老化，机体免疫功能降低，易发生医院感染。≥65岁老年人发病率是青壮年的2倍以上。（2）基础疾病：病人有严重的慢性疾病，造成机体抵抗力下降，易于受到条件致病菌的感染，如恶性肿瘤、血液病、糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病等。尤其是晚期恶性肿瘤病人，营养不良等因素易引起医院感染发生。（3）接受免疫抑制剂及放疗：患恶性肿瘤、血液病及一些代谢性疾病的病人，免疫功能下降，且接受化疗、放疗后，免疫防御功能进一步受损而成为易感者。（4）昏迷病人：昏迷或半昏迷易发生误吸而引起吸入性肺炎，或长期卧床引起肺部感染，且引起昏迷的原发病或基础疾病往往也是引起医院感染的危险因素。（5）滥用抗菌药物及肾上腺皮质激素：长期大量使用抗菌药物可导致正常菌群生态平衡失调，损伤正常菌群的定植抵抗力，削弱了抵御感染的生物屏障作用，促进了耐药菌株的产生、繁殖和致病，导致医院感染的发生。肾上腺皮质激素是一种免疫抑制剂，应用不当或时间过长可抑制免疫功能，易引发医院感染。

1.2.2 现代诊疗技术因素随着医学的发展，医疗活动中侵入性操作越来越多，各种诊断和治疗措施可损伤机体的防御屏障，损害宿主的防御系统，使病原体容易侵入机体而致病。

（1）器官移植：文献报道美国匹兹堡大学收集了315例肾脏、心脏、心肺联合和肝脏移植术后第一年病人感染的统计资料，发现移植病人中发生感染的比例很高，但感染类型、严重性和病死率差别很大。肾移植病人感染率最低（0.98%）；接受心肺联合移植者感染发生率最高（3.19%），病死率也最高（45%～70%）。（2）血液净化：血液透析是治疗尿毒症的重要手段，不规范的操作易使血液透析病人发生血源性疾病的感染。（3）血管置管：血管介入性导管在临床广泛应用，引起的血流感染已成为导致原发性菌血症的主要原因之一。在美国，每年有超过200万院内感染的病例，其中有10%～15%涉及血流，即大约有25万病例为院内血流感染，其平均死亡率为15%。（4）留置导尿管：留置导尿管是引起泌尿道感染的直接原因，其中约有90%与长期留置导尿管有关。导尿管的留置时间是感染发生的关键因素。导管相关无症状性菌尿的不适当治疗可促使发生抗生素耐药和艰难梭菌感染。（5）气管切开或气管插管及人工机械辅助通气：使用呼吸机、心胸外科手术或全麻病人等，气管插管时间过长，会破坏呼吸道屏障和保护防御功能，使口腔及咽部的定植菌侵入下呼吸道，尤其不利于痰液排出，易发生医院内肺炎。人工机械通气导致的肺炎已引起广泛关注，应用人工机械通气的病人本身有很严重的基础疾病，尤其是人工机械通气持续较久的病人，不可避免地会引起肺部感染。使用呼吸机的病人比未使用呼吸机的病人出现肺炎的风险高3～10倍。（6）皮肤黏膜损伤：完整的皮肤黏膜是机体的自然防御屏障，不完整的皮肤黏膜破坏了机体的自然屏障，是发生感染的危险因素，如外科手术部位感染、烧伤病人感染等。

1.3 医院感染流行病学调查

医院感染率受多方面因素的影响，不同国家、地区、部门因医疗技术水平的差距，医院感染发生率存在差异。2002年WHO（世界卫生组织）对14个国家的55所医院开展的医院感染现患率调查表明，美国医院感染率约为5.0%、英国7.5%、日本5.8%、比利时10.3%、瑞典17.0%。2001年我国有193所医院参加现患率调查，结果显示，我国医院感染现患率为5.4%；2010年全国740所医院的现患率调查结果显示，医院感染现患率为3.6%。我国报道的医院感染率相较国外低，可能与采用的监测方法存在差异、医院感染诊断标准不同及临床漏诊漏报等因素有关。感染发生率从高到低的感染部位依次为呼吸道、泌尿道、手术部位、胃肠道和皮肤软组织，手术部位感染居第三位；感染病原体依次为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。

2 存在的问题

2.1 对医院感染预防控制的重要性认识不足

我国地域宽广，各地经济发展极不平衡，发达地区医院感染控制逐步与国际接轨，而经济落后地区由于条件的限制，医院感染控制得不到足够的重视。管理层缺乏对医院感染控制重要性的认识，不了解目前医院感染管理的发展水平和进展，追求高精诊疗技术的发展，忽视了医院感染预防措施的同步实施；医院感染防控基础设施配备不到位（如洗手池和/或速干手消毒剂缺乏）、建筑布局不合理等；医院感染防控专职人员的培训不到位；临床医生不重视医院感染知识的培训，医院感染监控缺乏信息平台；有些临床医生将大量使用抗菌药物视作预防和治疗感染的唯一手段，长期大量滥用抗菌药物，导致多重耐药菌的出现；医院管理者和临床科室认为医院感染控制无法给医院创造价值；医院感染专职人员知识结构不合理、工作不到位，专职人员没有形成医院感染控制理念，学科发展受到严重限制；医院感染监测目的不明确、方法不正确，使监测流于形式，或是为了应付检查，造成资源浪费；人员结构不合理，我国在医院感染管理工作开展初期定位偏差，医院感染管理专职人员以高年资护理人员为主，不具备控制医院感染的专业水平及行政管理能力，这些都是阻碍医院感染控制工作发展的因素。

2.2 医院人文素质缺失，制度执行不力

孙思邈在《千金要方》中说：“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。”他提出的“大医精诚”“智圆行方”等原则成为后世医家坚守的行为准则。但近年来受市场经济的影响，人们价值观念日益多元化，整个社会的道德体系处于一个失衡和重构的环境中，不可避免地在医务人员的思想认识上有所反映。

医院感染控制措施执行力的影响因素大多是管理层面的。由于医院的执行力不强，医院感染防控工作得不到应有的重视，开展工作的难度较大，工作环境对专职人员造成的压力较大，使得他们工作的内在动力和主动性降低，凝聚力难以形成，同时也削弱了执行力。医院感染防控的关键是执行力，将每一项防控措施落实到位，可从根本上减少医院感染的发生，保障医疗安全和医患安全。

2.3 医院感染监测体系建设缺乏统一性

1974年，美国建立了世界上第一个医院感染监测系统（NNIS），负责收集感染监测资料，研究医院感染发病率、感染部位、危险因素、病原体及耐药性变化趋势。2005年美国建立了国家健康护理安全网络（NHSN），将原有资源进行整合，促进了医疗护理相关医院感染的国家数据库的建立。20世纪80年代开始，一些发达国家如英国、瑞典、日本、澳大利亚等医院感染管理组织也对医院感染进行了相应的监测研究。我国于1986年成立全国医院感染监测网，积累了大量的信息，但由于目前存在国内监测系统不统一、方法欠规范、信息采集不标准等问题，导致医院感染监测信息的科学性差和利用度低，院际间、区域间很难进行信息比较与沟通，不利于医院感染学科的发展。

2.4 医院感染暴发不断发生

近年来不断发生的重大医院感染事件，不仅增加了病人的痛苦，加重了其经济负担，甚至使许多病人付出了生命代价，在社会上影响恶劣，也妨碍了医院医疗工作的正常运转，对医疗机构造成了严重的负面影响。从1980年至2009年间，国内公开报道的医院感染暴发事件共352起，感染人数7 656人，病死341人，涉及全国31个省（地区）共303家医院。主要传播途径为接触传播（44.32%）、医源性传播（43.18%）；婴幼儿是感染暴发事件中的最大受害者（占43.99%），新生儿病死率达84.58%。医院感染暴发事件调查结果显示，管理混乱、领导不重视、人员配备不到位、预防投入不足、搞形式主义应付检查等是导致我国医院感染恶性暴发事件频繁的重要原因。

3 对策

医院感染预防与控制对于保障病人安全、提高医疗质量、降低医疗费用具有重要意义。我国自2006年《医院感染管理办法》颁布以来，《医院感染预防控制指南》也相继出台，使医院感染管理有法可依、有章可循，医务人员感染控制意识和依从性逐渐提高。然而，近几年来医院感染事件增多，抗菌药物的滥用使多重耐药菌株不断出现，使医院感染管理面临严峻的挑战和压力。要想走出困境，破解我国医院感染管理的难题，就需要我们转变院内感染控制的管理观念，把感染控制变为感染预防。

3.1 充分认识医院感染控制的重要性

医院感染预防控制需要领导重视、专职人员努力、多部门协作、全员参与，要转变医院感染控制的管理观念，把医院感染控制变为医院感染预防，使医院感染控制成为一门专业学科。专职人员通过调查研究，了解医院感染的相关危险因素和控制策略，通过培训教育和管理手段，使医院感染控制落实到每一位医务人员的具体工作中。

3.2 加强人才队伍建设

我国的医院感染管理起步晚，医院感染管理部门设置和人员结构不平衡，护理专业的人员占44.1%，不具有控制医院感染的专业水平，与国际感染控制团队存在巨大差异。培养一支学术水平高、业务能力强、知识面广、具有管理能力及执行力强的团队是医院感染控制成功的关键。医院感染控制是一门复杂的应用科学，涉及多学科、多部门。国外已经形成了以感染、流行病学、微生物学等为中心的跨学科团队，医院感染控制取得了令人瞩目的成效。

3.3 加强科研及学科体系建设，应对医院感染新挑战

加强医院感染学科研究，促进国际交流。医院感染预防控制的研究是推动医院感染管理学科发展的基础。近年来，有关医院感染的研究非常活跃，进展迅速，例如医院感染发病机制研究、医院感染流行病学研究、分子流行病学与分子微生物学研究、医院感染病原学研究、血源性传播疾病研究、多重耐药菌株研究与抗生素合理应用方法改进研究、医院感染监测方法研究，近年来还增加了对新传染病在院内流行及生物武器的预防方法研究等。

3.4 医院感染控制专业化

医院感染的成因非常复杂，涉及医学领域的多个学科，既有技术问题也有管理问题。因此，近二十年间医院感染控制虽然有了快速的发展，但也仅限于经验性管理与控制，临床研究工作基本处于空白，尚未形成一个完整的学科体系和管理体系。医院感染管理的复合型专业人才比较缺乏，大多数专家仅从其所熟悉的专业角度来看待医院感染控制问题，能够驾驭临床与管理、基础与实践、微生物与药理、流行病与预防控制的医院感染管理的复合型专家已成为稀缺资源。为此，建立医院感染控制专业人才梯队、建设与发展医院感染学科、树立正确的感染控制理念、开展系统研究应成为今后医院感染控制发展的主要方向。

3.5 科学实施医院感染监测

医院感染监测从注重结果监测转向注重过程监测和目标性监测。目标性监测是集中有限的资源，针对高危人群、高发感染部位、高危险因素等的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。过程监测主要对医院感染控制措施的落实情况及依从性进行监测，如手术部位感染预防措施、呼吸相关性肺部感染预防措施、导管相关血流感染预防措施、手卫生依从性等。这些预防措施在不同的国家、不同的医院广泛采用，取得了良好的医院感染预防效果。美国医院感染控制效果研究（SENIC）结果表明，通过预防与控制措施的实施，1/3的医院感染是可以预防的。

社会经济状况决定了公众对医疗卫生保健的期望值。随着国民教育水平的不断提高，大多数病人对医疗服务水平有了更高的要求，由医院感染引起的医疗纠纷不断增多，这就要求我们高度重视科学规范的医院感染预防与控制，通过主动干预来降低医院感染的危险和发生率。

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1671-1246（2015）24-0157-03