“实战演练法”在血液内科住院总医师临床实习带教中的应用探讨

王晓宁，任娟，贺鹏程，孙春红，张梅

（西安交通大学第一附属医院，陕西西安 710061）

“实战演练法”在血液内科住院总医师临床实习带教中的应用探讨

王晓宁，任娟，贺鹏程，孙春红，张梅

（西安交通大学第一附属医院，陕西西安 710061）

临床实习是理论结合实际的重要过程，血液内科住院总医师利用夜查房的时间对实习生进行血液病常见症状的诊断及处理实战训练。通过获取准确的临床病史信息，结合基础理论知识，提升实习生的临床逻辑思维能力；通过角色互换处理急危重症患者，提升实习生临床应急作战能力；通过实地培训操作技能，提升实习生的临床操作能力。

住院总医师；临床带教；“实战演练法”；血液内科

临床实习是医学生将课堂所学的理论知识用于临床实践的起步阶段。在实习中，临床知识的掌握是基础，临床思维能力的培养是关键。“系统、有序、灵活”的临床思维能力将使临床实习生在未来的从医道路上受益终生，其教育价值远远高于临床知识“填鸭式”的灌输。当前实习生的临床思维存在缺乏系统性、积极性不高及主动性不够等问题，且医患关系紧张，实习生在临床中实战演练的机会大大减少，因而使临床思维能力的培养也受到了影响。目前临床上主要通过临床教学查房、小讲座及疑难病例的讨论等形式进行临床思维能力的培养［1］。通过总结近几年我科临床实习带教经验，发现住院总医师在实习生临床思维能力的培养中占有重要的地位。住院总医师作为实习生的榜样，通过言传身教，潜移默化地在临床实习带教中发挥举足轻重的作用。由于住院总医师既要负责科室日常的管理工作，又要负责会诊及急诊等工作，所以夜查房是临床实习带教的重要途径，如何提高夜查房的教学质量值得探讨。本文对血液内科住院总医师应用“实战演练法”对临床实习生进行临床带教进行总结，并对存在的问题进行探讨，期望为后续进一步提高实习生临床思维能力提供参考。

1 血液病常见症状的诊断及处理实战训练，提升临床逻辑思维能力

医学生对各种疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗及预后等通过课堂“正向”教学都有了理性认识，但特点是所学的东西是分散的、条块的。然而在进入临床后，他们所面对的不是一个疾病，而是一位有着不同主诉、不同体征的患者。此时，医生对患者的认识是综合的、集中的，且非条理的，认识和诊断思维的方向是从结果到原因。这种“反向”的思维要求临床医生必须对以往所学的知识进行综合，以尽快做出诊断和处理。这就要求带教教师在平时的教学过程中，应该有针对性地、充分地对医学生进行逆向思维、系统思维的训练［2］。在进入临床实习前，血液病患者常见症状及体征在内科学及诊断学中学生都有了初步的了解。在夜查房中，住院总医师可以通过患者的某一症状或体征，让临床实习生对引起这一症状或体征的原因进行阐述，结合具体患者提出相应的病因，并做出处理。这类似于PBL教学方法，该方法既可以提高实习生对所学知识的兴趣，又可以使实习生将知识灵活贯穿于解决问题的过程中，通过逆向思维实现知识的应用，为将来成为住院医师奠定基础，特举例阐述如下。

病例：患者14岁，男性，以“乏力1周”主诉入院，诊断为急性非淋巴细胞白血病M2a，给予IDA方案诱导化疗，目前为IDA方案化疗后第8天。实验室检查显示：白细胞：0.06×109/L，Hb：60 g/L，PLT：10×109/L。入院当晚患者首次出现高热，体温39℃，伴有寒战。提问：如果你作为值班医生，针对发热这一症状，应该如何继续询问病情？

实习生针对发热这一症状进行询问：发热时除了寒战，还有哪些不适？有没有流涕、咽痛、咳嗽？有没有腹痛及腹泻？有没有尿频、尿急及尿痛？有没有头痛、恶心、呕吐？有没有皮疹、胸闷、气短？

住院总医师进行点评：能够从发热的伴随症状进行询问，寻找可能的发热原因难能可贵。但是对于血液病患者除了上述伴随症状外，还应该询问有无感染性休克及颅内出血、热型是否为稽留热、有无留置导管等？最终通过询问，该患者发热之前有上呼吸道感染症状，而且血压稳定，考虑为上呼吸道感染可能，不排除合并败血症。再次提问：针对这一感染，应该选用哪种抗生素？临时如何对症降温处理？

实习生回答：可选用头孢类或喹诺酮类抗生素，临时给予物理降温及非甾体类药物、地塞米松退热治疗。

住院总医师在让实习生选择抗生素的同时让实习生对常用抗生素的分类、适应证及禁忌证进行了回忆和分析，这个过程可以发现实习生对各类抗生素的掌握情况。然后住院总医师教授实习生血液病患者发热的特点及临床选择抗生素的原则和注意事项，尤其重点强调该患者为粒细胞缺乏状态，免疫力低下，选择抗生素遵循降阶梯原则，可选用碳青霉烯类抗生素，而未成年则为喹诺酮类抗生素的应用禁忌证。患者合并有寒战，不排除合并败血症的可能，进行血培养及药敏试验，为后续抗生素的调整提供病原学依据。同时讲授血液内科发热患者降温的注意事项，针对能否应用非甾体类药物，引申讲授粒细胞缺乏及感染性休克的处理。

总结：整个教学过程中，实习生需要充分运用所掌握的知识，高度集中，从所询问的病史中获得各种有用的信息，剔除无效信息，寻找发热的病因，同时掌握血液病患者发热的特点及抗生素选择原则，既回顾了所学理论知识，同时通过自己的思考，加深了对相关内容的认识及学习，以后遇到相关的临床问题会处理得更得心应手。在这个过程中，住院总医师要有足够的耐心去提示、暗示、引导和纠正，采取灵活多样的方式帮助实习生学会正确的病史采集及应用理论知识进行分析和归纳。

2 角色互换处理急危重症患者，提升临床应急能力

在短暂的临床实习过程中，临床实习生很难掌握血液内科常见急危重症的处理方法，但在夜查房中遇到急危重症患者的几率明显增加，能培养实习生的应急能力。在一次夜查房中，一位初诊急性早幼粒细胞白血病患者突然端坐位，呼吸窘迫，伴有头痛不适。

住院总医师让实习生和住院医师进行角色互换，给1分钟时间要求实习生对患者进行快速检查及询问，发现新的症状及体征，并提出可能的原因及处理方法。

实习生通过简单的询问和查体，对患者之前的治疗情况及伴随症状、出入量进行了询问，重点检测了患者血压、心率、血氧饱和度，观察患者的面容及神志，听诊了肺部及心脏。结果发现，患者近期在服用维甲酸治疗中，出入量平衡，血压正常，心率快，血氧饱和度降低，面容发绀，口唇干燥，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。提出可能的原因为维甲酸综合征，并告知住院医师基本的处理医嘱。

住院总医师评价：实习生能够通过观察和询问得出正确的判断和分析，证明对血液内科急危重症维甲酸综合征有了深刻的了解，但在此过程中实习生遗漏了对血常规、凝血项及血气分析等检查结果的分析。对实习生课堂上未能涉及的相关检查，由住院总医师进行详细讲解，以加深实习生的认识，然后让实习生提出急救措施。

通过各位实习生的急救，住院总医师进行总结，并提出急救原则：停维甲酸、吸氧、利尿、地塞米松静脉注射、化疗，进一步对相关知识进行高度概括和归纳，便于实习生理解和记忆，从而提升其临床应急能力。夜查房结束后，督促实习生进行归纳总结：一方面，总结住院总医师对急危重症诊断的切入点及依据；另一方面，学习住院总医师分析问题、解决问题的思路和方法。此外，让实习生将自己临床分析和实际应用后的深刻体会整理记录下来，作为学习笔记，再结合书本知识，把它变成自己的能力［3］。

3 实地培训操作技能，提升临床操作能力

临床操作技能包括全身体格检查及特殊有创操作。教学过程中，实习生多是通过观看教学视频等多媒体方式，对基本步骤、注意事项及操作顺序初步了解［4］。在日常繁忙的工作中，由于时间的限制以及患者的不配合等因素，实习生进行实际的查体及骨髓穿刺等操作有一定的困难，因此临床操作技能的培训是实习中的薄弱环节［5］。在夜查房前，住院总医师可以就专科重点查体寻找合适的、配合较好的患者，亲自指导带教实习生进行体格检查及骨髓穿刺，进一步提升实习生的临床操作能力。在操作过程中，可将如何系统查体及注意事项、临床无菌原则及操作的适应证、禁忌证及术后注意事项等的讲授贯穿其中，达到事半功倍的教学效果。

通过采用“实战演练法”，我科住院总医师对2014年在血液内科的临床实习生进行了临床思维及操作能力的培养，结果2014年实习生出科考核理论及操作成绩均在90分以上，较往年提高10分以上，获得良好效果，而且在实习生中反响较好，值得进一步推广。

［1］苏庸春，于洁，徐酉华，等.实习医生临床思维能力的锻炼与培养［J］.医学教育探索，2009，8（4）：420-423.

［2］彭奕华，许红雁.临床实习中医学生临床思维能力培养的思考［J］.中华医学教育杂志，2009，29（6）：104-108.

［3］张云霞，张永亮.改进教学查房方法培养临床思维能力［J］.卫生职业教育，2012，30（6）：55-58.

［4］赵新颜，胡豆豆.留学生内科教学、临床实习及教学查房的带教效果［J］.中国医药导报，2014，11（31）：111-117.

［5］胡靖，刘娇艳，金龙玉，等.加强实习医生管理和培养提高临床诊断思维和操作技能［J］.中国高等医学教育，2010（9）：81-83.

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1671-1246（2015）24-0087-02