41例颈动脉内膜剥脱术老年患者术后卒中的预防护理

田迎春，李党香，李金平，李同勋

（首都医科大学附属北京安贞医院 a.脑卒中病房；b.护理部，北京 100029）

※外科护理

41例颈动脉内膜剥脱术老年患者术后卒中的预防护理

田迎春a，李党香b，李金平b，李同勋a

（首都医科大学附属北京安贞医院 a.脑卒中病房；b.护理部，北京 100029）

2011年12月—2014年7月，我科完成年龄≥75岁患者颈动脉内膜剥脱术44例次（41例），无卒中及死亡病例，预防效果和手术效果满意。术前预防护理包括：协助完成术前检查，注意疏导其因检查项目多、住院等候时间长所致烦躁情绪；控制血压、血脂、血糖等危险因素；观察抗血小板治疗药物的不良反应。术后预防护理包括：术后早期密切监测生命体征、瞳孔及对光反射，观察有无球结膜水肿；术后严格控制、监测血压，遵医嘱应用微量泵给予降压药，适当给予静脉注射镇静药；抗血小板治疗容易引起伤口血肿，注意观察伤口有无肿胀、出血，引流管是否通畅及引流液的变化。

颈动脉内膜剥脱术；老年患者；卒中；预防护理

卒中是我国致死和致残的第一位疾病，每年新发病例200万，平均每15 s就有1例新发患者，且发病率正以每年8.7%的速度上升[1]。颈动脉内膜剥脱术是欧美国家的常见手术，每年十几万例，有良好的预防卒中的效果，70岁以上的患者获益更大[2]。颈动脉内膜剥脱术在我国尚处于起步阶段。颈动脉内膜剥脱术后主要并发症是卒中,发生率约4%～6%[3-4]。术后卒中直接影响患者预后及手术效果，给社会和家庭带来巨大的医疗和经济问题，重点在于预防。对于接受颈动脉内膜剥脱术的患者，年龄是重要影响因素之一，有研究显示，75岁以上患者围术期并发症发生率较高[5]，年龄为80岁患者术后卒中和死亡风险均显著升高[6]。2011年12月—2014年7月，我科完成年龄≥75岁患者颈动脉内膜剥脱术44例次，无卒中及死亡病例，效果满意，现将预防护理措施总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者41例，男31例，女10例，年龄75～85岁，平均78.5岁；颈动脉狭窄程度均为重度狭窄（70%～99%），其中单侧狭窄20例，双侧狭窄21例（手术侧重度狭窄，对侧中、重度狭窄或闭塞）；合并高血压36例，冠心病28例，糖尿病14例，高脂血症31例，陈旧性脑梗死14例，长期吸烟15例。

1.2 手术方法 采用全身麻醉。手术开始后，依次分离颈总动脉、颈内、颈外动脉及甲状腺上动脉，全身肝素化，阻断动脉，纵向切开颈总动脉，建立颈总至颈内动脉转流，剥除动脉内增厚的内膜，检查并清除漂浮碎片，反复冲洗，确定无漂浮物，使用人工血管补片修补血管，恢复动脉血流，逐层关闭切口。

1.3 治疗转归 所有手术均顺利完成，共行颈动脉内膜剥脱术44例次（其中3例分次行双侧手术）。术后无卒中及死亡病例，发生心脏并发症3例（6.8%），切口血肿1例（2.2%），肺部感染2例（4.5%），神经损伤1例（2.2%），经及时处理，患者病情均得到控制，顺利出院，效果满意。

2 卒中的预防护理

颈动脉内膜剥脱术后卒中常由以下原因引起[7]：（1）颈动脉切开和内膜剥除时，急性血栓形成；（2）颈动脉夹闭时，侧支循环无法满足脑血供，低灌注导致脑缺血引发卒中；（3）颈动脉缝合后，血流恢复，由于解除了狭窄，持续的血流高灌注可引起出血性卒中；（4）在颈动脉夹闭或颈动脉切开时，最容易引起斑块碎屑脱落导致脑梗死。鉴于此，护士需配合完成以下预防护理措施。

2.1 术前预防护理

2.1.1 做好与患者沟通，协助患者完成各项术前检查 颈动脉内膜剥脱术是预防性手术，更强调手术安全性。为了减少术后的卒中，需全面评估颈部血管的狭窄程度及颅内血管情况，严格掌握手术适应证和手术时机。老年患者合并症多，术前需评估全身状况，检查多个项目。由于检查项目多，住院时间长，有的患者产生急躁情绪，护士耐心解释各种检查的重要性和意义，做好心理疏导，协助其完成各项检查。老年患者听力、视力、反应能力等均下降，部分患者存在认知功能障碍，护士应态度和蔼，解释用语通俗易懂。本组患者均顺利完成各项术前评估，增加了手术的安全性。

2.1.2 危险因素控制 颈动脉狭窄不是孤立的病变，是全身动脉粥样硬化在局部的体现，术前控制血压、血糖和血脂，戒烟。护士做好对患者及家属的健康教育，准确监测血糖、血压，按时给予患者降压、降糖药物，观察药物疗效，指导患者合理膳食。对合并锁骨下动脉狭窄的患者，给予测量双上肢血压。吸烟是影响术后卒中和死亡的独立危险因素[8],做好术前指导，督促患者戒烟。本组整体血压、血糖控制良好。长期吸烟15例，5例入院前已戒烟，另外10例入院后全部戒烟。

2.1.3 抗血小板聚集及他汀类药物治疗的护理 抗血小板治疗能减少患者术后发生卒中和其他心血管事件的风险[9]。本组无禁忌证的患者，每日口服阿司匹林100 mg。他汀类药物对卒中有预防作用，其机制可能为减缓斑块形成，改变斑块性质从而稳定斑块[10]，本组常规每晚口服阿托伐他汀钙20 mg，不盲目使用营养神经等药物。护士应充分认识到规范药物治疗对颈动脉狭窄患者的重要性，熟悉药物的作用，教会并观察患者有无出血倾向及肌肉酸痛等药物不良反应，保证术前安全，减少术后卒中的发生。本组患者术前未因服药发生不良反应。

2.2 术后预防护理

2.2.1 术后早期密切监测 颈动脉内膜剥脱术相关卒中，大部分发生在术中或术后早期。高龄、手术时间长、双侧颈动脉重度狭窄的患者，术后更容易发生卒中。本组患者病情较重，手术结束后，患者入ICU行心电监护，密切监测生命体征变化；观察瞳孔及对光反射，观察有无球结膜水肿；注意伤口及引流情况。患者麻醉清醒后，及时检查患者言语、肢体活动、肌张力等，特别是手术对侧肢体有无偏瘫、肢体活动障碍，对不良事件早期发现，并及时给予正确干预。本组术后均顺利清醒，无言语障碍、肢体活动障碍等卒中表现，术后监护1～2 d均顺利转出ICU。

2.2.2 严格控制血压 颈动脉内膜剥脱术后，颈动脉狭窄解除，同侧脑血流量突然大幅度增加，导致脑组织水肿和出血。老年人动脉壁弹性差，脑血管自身调节能力减弱，更容易发生过度灌注。术后严格控制血压 120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，不能超过140/90 mmHg。护士要熟悉各种降压药物的药理作用、用法、配制方法及不良反应，保持输液管路通畅，注意保持血压平稳，避免忽高忽低。本组患者术后24 h内血压大多不稳定，37例（84%）术后血压高，应用微量泵给予亚宁定、尼卡地平降压，其中15例血压较难控制，同时应用多种药物联合降压。患者麻醉清醒及拔除气管插管前后,血压易急速升高，给予少量短效镇静药物静脉注射，监护发现血压较用药前有明显改善，血压控制良好。本组2例术后出现短暂的精神症状，表现为术后早期兴奋、欣快、睡眠少，偶有幻觉，考虑为过度灌注引起,给予控制血压，应用少量药物镇静，2 d后症状消失。

2.2.3 抗血小板治疗 有效的血小板治疗可防止血栓形成，对防止颈动脉闭塞和脑梗死非常重要。术后24 h内，使用输液泵静脉输入低分子右旋糖酐20 mL/h；术后第1天继续口服阿司匹林，此后长期服用抑制血小板聚集。颈部伤口引流管拔除后，加用氯吡格雷行“双抗”治疗3个月。上述抗血小板治疗容易引起伤口血肿，护士注意观察伤口有无肿胀、出血，引流管是否通畅及引流液的变化。正常引流液是暗红色血性液，每日引流量约为10～30 mL，当引流液为鲜红色、短时间内引流量持续增加时需引起重视。本组1例术后第1天出现伤口血肿，紧急行清创术后痊愈出院。

[1]王 涛.积极稳妥地开展颈动脉内膜切除术,预防缺血性脑血管病[J]．中国卒中杂志,2013,8（1）：9-13.

[2]高 山,周立新.症状性大动脉粥样硬化性卒中患者的非药物治疗[J]．中国卒中杂志,2010,6（5）：464-467.

[3]焦力群,宋 刚,李 萌,等．颈动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄的有效性及安全性评估[J]．中国脑血管病杂志,2012,9（5）：227-232．

[4]North American Symptomatic Carotid Endartereetomy Trial．Methods,Patient Characteristics,and Progress[J]．Stroke,1991,22（6）：711-720．

[5]Goldstein L B,McCrory D C,Landsman P B,et al．Multicenter Review of Preoperative Risk Factors for Carotid Endarterectomy in Patients with Ipsilateral Symptoms[J]．Stroke,1994,25(6)：1116-1121．

[6]Hobson R W 2nd,Howard V J,Roubin G S,et al．Carotid Artery Stenting is Associated with Increased Complications in Octogenarians：30-Day Stroke and Death Rates in the CREST Lead-in Phase[J]．J Vasc Surg,2004,40(6)：1106-1111．

[7]宋 刚,焦力群.颈动脉支架置人术与颈动脉内膜切除术后新发梗死灶的研究进展[J]．中国脑血管病杂志,2014,11（3）：157-168.

[8]张文彬,凌 锋,郭 锋,等．颈动脉内膜切除术后早期死亡原因分析[J]．中国卒中杂志,2013,8（1）：14-19．

[9]陈跃鑫,刘昌伟,刘 暴,等．颈动脉内膜剥脱术围手术期抗凝和血小板治疗[J]．中华普通外科杂志,2010,25（7）：549-551．

[10]凌 锋.重视他汀类药物对卒中预防的作用[J]．中国脑血管病杂志,2006,3（5）：193-194.

R473.74

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.07.052

2014-11-24

田迎春（1976-），女，河北廊坊人，本科学历，主管护师。

李同勋（1973-），男，河北南宫人，硕士研究生，主治医师。

陈伶俐]