1例以神经精神症状为首发的胰岛素瘤患者的护理

陈庆玲，黄洁微，余艳梅

（暨南大学附属第一医院，广东 广州 510632）

1例以神经精神症状为首发的胰岛素瘤患者的护理

陈庆玲，黄洁微，余艳梅

（暨南大学附属第一医院，广东 广州 510632）

报道1例以神经精神症状为首发的胰岛素瘤患者的护理。由于本病以神经低血糖症侯群的临床表现为主，容易误诊，应密切观察患者的病情变化，配合做好各种诊断检验检查；胰岛素瘤患者胰岛素的分泌缺乏正常的生理反馈调节功能，当出现低血糖时，胰岛素的分泌仍然不会受到抑制，瘤细胞仍会持续地分泌胰岛素，继而出现严重的低血糖。针对此，入院后教会患者和家属识别低血糖的先兆及其应对措施，一旦出现心慌、手抖、出汗和饥饿感时，立即平卧并进食，并且通知医护人员。经积极治疗和护理，出院后随访患者未再发生低血糖。

胰岛素瘤；神经精神症状；低血糖；护理

胰岛素瘤（insulinoma）为最常见的功能性胰腺内分泌肿瘤，来源胰岛β细胞，是器质性低血糖症中最常见原因，普通人群年发病率为1~4/100万，占所有胰腺肿瘤的1%~2%。其典型症状为低血糖综合征,血清胰岛素升高[1]。这类患者可表现为各种异常低血糖症状，如性格改变、记忆力下降、意识障碍、有时可出现狂躁、幻觉、行为异常、肢体抽搐、口吐白沫、重复性语言，常被误诊为精神病。我科2014年4月1日收治1例以神经精神症状为首发的胰岛素瘤患者，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，女性，43岁，因“睡眠差1年余，加重伴言行异常1月”，于2014年 4月1日收入我院精神心理科治疗。患者于1年前因工作、生活压力出现睡眠差、入睡困难、早醒，未予重视。1月前自觉睡眠差加重，伴睡梦中全身大汗，而白天精神尚可，可继续工作， 但常于工作中自觉饥饿或劳累时发作晕厥，跌倒在地，由同事喂蜂蜜水或糖水后苏醒，醒后无后遗症，且16:00—18:00下班回家后有睏感，间有出现言行异常，并发生跌倒，跌倒时说话含糊不清，答非所问，家人曾认为患者可能发生中风，当患者再次跌倒时会说自己中风，且双手抽搐，事后不知当时发生的事情，曾于外院诊断为“癔症”。予药物治疗，效果不佳。患者入院诊断为“精神异常查因：癔症?”，入院后按心理疾病予完善各项检查，行睡眠监测排除发作性睡眠疾病；予“利培酮”、“氯硝安定”等心境稳定剂和助眠药物治疗。4月10日中午饭后患者再次出现发作性意识丧失，谵语，测末稍血糖为1.8 mmol/L，予口服葡萄糖后患者意识恢复，复测血糖9.20 mmol/L。随即以低血糖查因转入内分泌科，4月10日晚上再次出现上述症状,发作时测量静脉血糖值为2.0 mmol/L，血清胰岛素为43.12 mU/L，胰岛素释放指数（IRI/BG）为1.20，口服葡萄糖后患者症状迅速缓解。4月11日进行葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）试验结果如下。（1）血清 C-肽:空腹值 0.87 ng/mL,服糖后 30 min、1 h、2 h、3 h 分别为 3.08、3.40、4.22、4.86 ng/mL；（2）血清胰岛素：空腹为 7.46 mIU/mL，服糖30 min、1 h、2 h、3 h 分别为 47.67、53.32、50.38、72.11 mIU/mL；（3）血浆葡萄糖：空腹为 3.65 mmol/L，服糖30 min、1 h、2 h 分别为 7.67、8.23、5.99；（4）OGTT 空腹胰岛素与血糖比值>2.0，胰岛素曲线明显抬高。影像学检查，腹部B超示近胰尾处可见类圆形低回声光团，大小约1.4 cm×1.6 cm，边界尚清。经超声胃镜检查示：胰尾部低回声占位。胰腺动脉造影（digital subtraction angiography，DSA）示：胰体异常供血灶。结合上述检查，考虑胰岛素瘤可能性大，于4月25日行胰体尾切除术，术中触诊及超声提示肿物位于胰体部，其余未发现肿物。术后病理示：胰体部肿瘤大小1.5 cm×1.4 cm×1 cm，符合高分化内分泌肿瘤，良性。术后患者症状缓解，随机血糖6.00~9.30 mmol/L，出院后随访患者未再有发生过低血糖，未再出现发作性意识丧失、谵语等症状。

2 病情观察与护理

2.1 护理重点 胰岛素瘤的特征是肿瘤细胞不受胰岛素分泌的生理机制调控，而自主地分泌胰岛素，导致低血糖[2]。由于本病以神经低血糖症侯群的临床表现为主，容易误诊，应密切观察患者的病情变化，早期明确诊断对患者的预后非常重要。

2.1.1 密切观察病情，及时发现并处理问题 该患者主要是考虑“癔症”收住精神心理科。本例患者白天大部分时间精神尚可，能与医护人员进行正常交流，只有发作时才表现为意识丧失，胡言乱语。护士长在进行三级业务查房时强调关注患者病情变化的重要性，提醒护理人员关注患者病情发作与进餐的关系，并在查房时分享1例低血糖案例，指导护理人员关注患者的血糖；当患者发作时值班护士能及时地为患者监测血糖，并采取积极有效的治疗措施。为患者的确诊和治疗提供依据，避免了严重的并发症发生。

2.1.2 实施医护一体化管床以利于病情的观察与分析 本例患者住院期间，医护人员采用一体化管床机制，以团队形式为患者提供整体式责任制医疗和护理服务。在全面掌握患者病情和发生机制的基础上，制定患者症状发作时的护理流程和措施，使患者发作时能得到及时有效的处理。医生与护士通过床旁查房、现场提问和小组讨论等多种形式，针对患者的治疗及护理要点进行讨论学习，有利于护士对患者病情的了解，并清楚患者的病情观察重点。在患者低血糖发作时，护士及时监测血糖并告知医生，为医生提供病情诊断和治疗依据。

2.1.3 配合做好各种诊断检验检查 合理安排患者各种实验检查、标本的采集，联系预约特殊检查，跟进检查和检验结果。配合做好各种临床试验，如饥饿试验要求患者血糖低于2.8 mmol/L时抽血检验，这样容易增加患者低血糖发作的风险。因此，本例患者的饥饿试验在严密观察下进行，试验时予心电、血氧监护，建立静脉通路，上床栏，床旁备急救的物品和药品；患者血糖低于2.8 mmol/L时予静脉血送检并终止试验，立即处理低血糖：静脉滴注50%葡萄糖40～60 mL，同时予10%葡萄糖500 mL静脉滴注，密切监测血糖直至恢复正常。

2.2 护理难点 胰岛素瘤患者胰岛素分泌缺乏正常的生理反馈调节功能，当出现低血糖时，胰岛素的分泌仍然不会受到抑制，瘤细胞仍会持续地分泌胰岛素，继而出现严重的低血糖[2]。由于血糖降低脑细胞缺乏能量，易造成各种神经精神症状,如发作性晕厥、丧失知觉、摔倒、抽搐等。入院后教会患者和家属识别低血糖的先兆及其应对的措施，一旦出现心慌、手抖、出汗和饥饿感时要立即平卧并进食，并且通知医护人员。患者日常活动范围内避免放置尖锐成角的硬物，防止意外伤害。嘱床边备食物，随身携带含糖的液体食物。患者外出检查时由护士陪同，并携带50%葡萄糖40～60 mL,以备发生低血糖时急用，避免导致严重低血糖。本例患者反复多次低血糖发作，可引起大脑退行性改变，下床活动时有人陪伴，避免独自外出，预防跌倒及受伤。

2.3 个体化护理措施

2.3.1 心理护理 由于本病较少见，患者对自己的病情缺乏了解，且病情反复发作诊断不明，担心预后不好,对治愈抱怀疑态度和情绪低落、焦虑、恐惧等,通过与患者耐心的沟通，了解其心理活动，并给予心理疏导和干预，指导家属多给予患者心理支持和鼓励，缓解了患者的不良情绪。

2.3.2 饮食护理 由于患者的胰岛素分泌增加，导致血糖非正常下降。饮食与营养的要求：给予高蛋白、高维生素、高热量的饮食。少量多餐，以避免低血糖发作，平时可进食含高蛋白、高纤维素等吸收缓慢的食物； 可在 10：00、15：00-16：00 及晚上睡前各加餐1次。在低血糖发作时，予高糖容易吸收的食物。保证大脑的能量供应以维持正常的生理活动，防止神经精神症状的出现。

3 讨论

由于胰岛素瘤患者长期出现发作性低血糖，神经系统症状较常见，易误诊为脑血管疾病、精神心理疾病。本例患者以言行异常、一过性意识丧失等神经、精神症状为首发表现，发作间歇未见异常，且存在心理因素的巧合，最初误诊为“癔症”。首次发现发作时的低血糖是本病的诊断关键，患者在心理科时神经精神症状发作，由于我院护士均受过糖尿病知识的培训，对低血糖的发生警惕性高，及时为患者测量末稍血糖发现低血糖。故临床上出现发作性神经、精神症状时应注意与低血糖的神经症候群相鉴别，特别是精神、神经科治疗无效时，应注意监测血糖，警惕胰岛素瘤的可能，避免误诊误治，减少患者的痛苦，提高治疗效果。住院期间做好患者的心理支持和护理，观察病情变化，严密监测血糖，预防低血糖发生，保证患者安全和减少并发症的发生。

[1]汪 洁,蔡 端,张延龄.胰腺内分泌肿瘤的诊断和外科治疗[J].外科理论与实践,2008,13（1）:61-64.

[2]茅江泳,林擎天.胰岛素瘤的诊断和治疗[J].肝胆胰外科杂志,2006,18（3）:170-171.

R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.07.050

2014-12-11

陈庆玲（1978-），女，广东揭阳人，本科学历，护师，护士长。

江 霞]