输尿管上段结石伴肾盂中重度积水两种内镜应用效果比较

沈 泽，张春平，李成宏，张琴美

输尿管上段结石伴肾盂中重度积水两种内镜应用效果比较

沈 泽，张春平，李成宏，张琴美

目的 比较两种内镜应用于治疗输尿管上段结石伴肾盂中重度积水的效果。方法 输尿管上段结石患者伴肾盂中重度积水60例，随机分成两组，经皮输尿管软镜组(软镜组)和经皮输尿管硬镜组(硬镜组)，每组30例。选择第11～12肋间或第12肋下，肩胛下和腋后线间范围为穿刺点，在B超引导下穿刺进入目标肾盏：软镜组用输尿管软镜经peel-away鞘顺行法寻找到肾盂进入输尿管，寻找到结石后用钬激光碎石；硬镜组用输尿管硬镜按上述方法寻找输尿管结石并碎石。结果 软镜组结石排净率93.3% (28/30)，硬镜组70.0% (21/30)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=5.45，P=0.0195)。软镜组手术时间(67±15)min，硬镜组(51±13)min，差异有统计学意义(t=2.35，P=0.0250)。术后软镜组2例(6.7%)发热，硬镜组3例(10.0%)发热，两组比较差异无统计学意义。结论 合并肾盂中重度积水的上尿路结石，采用经皮肾输尿管软镜顺行碎石，虽然时间长于硬镜组，但结石取净率高。

输尿管软镜；顺行；输尿管上段结石

泌尿系结石是常见病、多发病，据统计全世界5%～15%的人患有泌尿系结石疾病[1]。近30年来，随着微创外科发展，微创设备的更新与完善，泌尿系结石的治疗发生了根本性的改变，传统的开放手术已逐渐被以腔道内镜为代表的微创治疗手段所取代。输尿管软镜利用人体的自然解剖通道进行治疗，常用来处理上尿路结石，治疗效果良好，但多采用经尿道逆行进入输尿管[2]，如果输尿管狭窄、打折等情况则无法进镜，只能放置双J管后二期手术。笔者对输尿管上段结石患者进行经皮肾穿刺后应用输尿管软镜配合钬激光顺行碎石，并与经皮输尿管硬镜治疗的方法进行比较，以探讨经皮肾输尿管软镜应用的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2012-03至2014-04就诊我院的输尿管上段结石伴肾脏中重度积水患者60例，男41例，女19例；年龄29～63岁，平均43.5岁。右侧结石23例，左侧结石37例。合并肾结石26例(直径均小于2 cm)。输尿管结石长径0.8～2.1 cm，平均1. 4 cm。术前常规行泌尿系超声检查、静脉尿路造影术(IVU)或者CT尿路造影(CTU)检查，以了解结石大小、位置及肾积水程度，行尿培养检查。60例随机分成两组，经皮输尿管软镜组(软镜组)和经皮输尿管硬镜组(硬镜组)，每组30例。两组的性别、年龄、结石部位、结石大小等方面比较，差异无统计学意义。

1.2 仪器 Wolf F8/9.8输尿管硬镜、电视摄像系统，德国生产。F10～F12输尿管扩张鞘，美国COOK公司产F6双J管，国产MCC腔道内镜灌注泵( 脉冲式液压灌注泵)。Olympus F7.9输尿管软镜，日本奥林巴斯公司生产。钬激光碎石机(北京爱科凯能公司)，软镜光纤直径200 μm，波长2.1 μm，脉冲能量0.2～3.5 J，频率5～50 Hz，最大输出功率100 W。

1.3 治疗方法 采用全身麻醉，取截石位，Wolf F8/9.8输尿管硬镜下向患侧输尿管置入导丝，留置导丝，退出输尿管镜，沿导丝向患侧输尿管置入F6输尿管导管，退出导丝，留置F16～F18导尿管。然后改俯卧位，摇起腰桥，选择第12肋下或第11～12肋间，肩胛下和腋后线间范围为穿刺点，确定目标肾盏(常为后组中盏)后，在B超引导下穿刺，穿刺成功后退出针芯，留取肾积水进行培养和药敏试验，置入金属导丝，尖刀片扩大穿刺点，沿导丝用筋膜扩张器逐步扩张至F16，留置peel-away鞘。

1.3.1 软镜组 用输尿管软镜经peel-away鞘顺行法寻找肾盂输尿管开口；如因积水较重或解剖异常，无法找到肾盂开口，可经输尿管导管注入亚甲蓝，在亚甲蓝的引导下进入输尿管，置入导丝，退出输尿管软镜，沿导丝置入输尿管鞘，置入输尿管软镜寻找结石。寻找到结石后，经操作腔道插入200 μm光纤，调整钬激光机(能量1.0 J，频率10 Hz)。碎完输尿管结石后，拔出peel-away鞘至肾盂，根据术前CT，先用输尿管硬镜从肾上盏开始逐一寻找结石并击碎，最后再用软镜检查穿刺肾盏紧邻部位有无结石。

1.3.2 硬镜组 用输尿管硬镜按上述软镜组方法寻找输尿管结石并击碎，钬激光能量(2.0 J，频率10 Hz)。如无法寻找到肾盂开口，或输尿管镜无法进入输尿管，则留置F16肾造瘘管，改截石位行输尿管镜手术。

两组患者碎石完毕，检查无明显出血后，经导丝置入F6双J管，留置F16肾造瘘管。术后2 d拔除尿管，4～6 d拔除肾造瘘管，2周后拔除双J管。

1.4 评价指标 术后2 d复查KUB，在肾区及输尿管走行区未见结石影为碎石成功。记录两组患者手术时间、一期手术取石情况，以及出血、术后发热等不良反应。

2 结 果

2.1 疗效 软镜组28例成功碎石，2例失败，失败原因为输尿管完全性梗阻，积水较重，经输尿管导管注入的亚甲蓝未能进入肾盂，导致软镜不能进入输尿管。硬镜组18例成功碎石， 12例改行输尿管镜手术，其中3例输尿管狭窄无法上镜，6例结石返回肾盂，均留置双J管后行二期手术。2 d后复查KUB，软镜组结石排净率93.3% (28/30)，硬镜组70.0% (21/30)，两组比较，前者高于后者，差异有统计学意义(χ2=5.45，P=0.0195)。

2.2 手术时间 软镜组手术时间43～92 min，平均(67±15)min，硬镜组手术时间28～78 min，平均(51±13)min，两组比较，软镜组长于硬镜组，差异有统计学意义(t=2.35，P=0.0250)。

2.3 不良反应 两组术中无输尿管穿孔、撕脱、大出血等并发症，无一例发生急性肾功能不全。术后软镜组2例(6.7%)发热，发热患者均为输尿管结石合并肾结石，体温最高达39.8 ℃，硬镜组3例(10.0%)发热，最高达40.1℃，两组比较，差异无统计学意义。

3 讨 论

上尿路结石目前常用的治疗方法包括体外震波碎石术、输尿管镜下碎石术、腹腔镜下输尿管切开取石术、经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下碎石术及输尿管软镜碎石术[3，4]。结石巨大、坚硬以及停留时间长有炎性组织包裹的结石，体外震波碎石效果并不理想。输尿管镜下碎石术是治疗输尿管上段结石主要方法，但输尿管镜下碎石术易导致上段结石返回到肾盂，肾盂积水伴输尿管扩张时更易使结石返回肾盂，硬镜组改行输尿管镜逆行手术的患者有50%结石返回肾盂，就与此有关。腹腔镜下输尿管切开取石术虽可以治疗输尿管上段结石，但对术者技术要求高，基层医院不易开展，而且输尿管切开取石后易导致输尿管狭窄，因此一般不考虑腹腔镜下输尿管切开取石术。经皮肾穿刺造口输尿管镜下碎石术，对于并发中重度肾盂积水的上尿路结石是一种经常选择的治疗方式，但对于没有明显肾盂积水的上尿路结石，进行经皮肾穿刺造口输尿管镜下碎石术手术创伤较大，手术并发症较多[5]。

输尿管软镜是近年治疗上尿路结石常用的方法，具有手术时间短、碎石成功率高等优点[6]。一般采用经尿道逆行至上尿路行碎石术，但在放置输尿管软镜前需先行输尿管硬镜探查，输尿管硬镜插至输尿管上段或肾盂，利用镜身充分扩张输尿管下段后再留置输尿管鞘，由于留置输尿管鞘时不能直视，易使结石被输尿管鞘推回肾内不易寻找，增加手术时间。而不用输尿管鞘直接上行输尿管软镜，易损坏软镜。而且对于输尿管硬镜进镜困难的患者，需留置双J管，2 周后才能行输尿管软镜碎石术，延长了住院时间，增加了经济负担。

本研究表明，软镜组结石取净率远高于硬镜组，分析原因为：输尿管软镜远端可以弯曲转向，虽然有时穿刺肾盏与输尿管夹角很小，但还是能顺利进入输尿管和理论上所有的肾盏，而且输尿管结石两端都有阻拦物，结石很难移位，极大提高了软镜组碎石成功率；而硬镜组当穿刺肾盏与输尿管夹角很小时，硬镜将无法进入输尿管，同时由于上尿路结石致输尿管上段扩张，输尿管硬镜逆行碎石易使结石返回肾盂，且输尿管硬镜不能寻找到与目标肾盏角度较小的结石。

本研究中，硬镜组手术时间短于软镜组，可能与软镜组为了保持软镜有较大弯曲度、使用较细光纤、钬激光能量小于硬镜组、碎完输尿管结石后用软镜寻找肾结石有关。提示笔者对于合并有肾结石的输尿管上段结石，可先用输尿管软镜击碎输尿管结石，再用输尿管硬镜碎肾结石，最后用B超检查有无残余结石，或许可以缩短手术时间。

两组不良反应的发生率均很低，且无统计学差异，可能与下列因素有关：(1)术中所用peel-away鞘为F16，输尿管鞘是F12，冲洗液有足够的回流空间，术后不易产生严重的感染；(2)软镜组术中所用的输尿管鞘是经过peel-away鞘，在导丝引导下置入，置入过程及碎石过程并没有改变peel-away鞘与肾皮质的角度，因此不会增加损伤肾脏、输尿管的概率；(3)两组手术时间均无一例超过2 h。由于本组病例术前均中重度肾积水，与武立新等[7]介绍的一致，术前逆行放置输尿管导管的作用主要不是制造人工肾积水，而是为了术中寻找输尿管腔作标记指引作用，必要时可通过导管注射亚甲蓝帮助寻找输尿管腔便于顺行放置内支架管。

综上所述，对于合并肾盂中重度积水的上尿路结石，采用经皮肾输尿管软镜顺行碎石，并发症少，结石取净率高，适合临床推广应用。

[1] 周振宇, 何朝晖, 杨江根, 等. 输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石——附126例报告[J]. 中国激光医学杂志, 2013, 22(4): 21-23.

[2] 马建伟，程 跃. 输尿管软镜治疗上尿路结石新进展[J]. 临床泌尿外科杂志，2012，27(5)：398-400.

[3] 戴红峰，袁顺辉，李泽惠. 上尿路结石治疗新进展 [J]. 医学综述，2013，19(17)：3166-3169.

[4] 廖松柏，于永刚，武英杰，等. 上尿路结石手术治疗方法的探讨[J]. 临床泌尿外科杂志，2013，28(12)：894-896.

[5] 徐宏伟，金承俊. 经皮肾镜取石术的研究现状及并发症防治策略[J]. 临床泌尿外科杂志，2014，29(2)：174-177.

[6] 高小峰，李 凌. 输尿管软镜在肾结石治疗中的应用[J].现代泌尿外科杂志，2011，16(5)：387-390.

[7] 武立新, 王贺彬, 吴 刚, 等. 经皮肾镜治疗体外震波碎石失败的上尿路结石的临床研究(附视频)[J/CD]. 中华腔镜泌尿外科杂志:电子版，2013,7(6): 437-441.

(2015-02-10收稿 2015-04-25修回)

(责任编辑 武建虎)

Comparison of two endoscopies used in upper ureteral calculi with moderate and severe hydronephrosis in renal pelvis

SHEN Ze, ZHANG Chunping, LI Chenghong, and ZHANG Qinmei.

Department of First Surgery, Yunnan Provincial Baoshan Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Baoshan 678000, China

Objective To compare two endoscopies used in upper ureteral calculi with moderate and severe hydronephrosis in renal pelvis. Methods Sixty patients with upper ureteral calculi complicated by middle-high grade nephrohydrops were randomly divided into two groups, the percutaneous flexible ureteroscopy group (flexible ureteroscopy group) and the percutaneous rigid ureteroscopy group (rigid ureteroscopy group), 30 patients in each group. The range between infrascapular line and postaxillary line under the eleventh or twelfth rib were as puncture point, and then the target renal calculi were seeked under the ultrasound guidance. In flexible ureteroscopy group, the renal calculi and ureter were seeked by flexible ureteroscopy through the peel-away sheath anterograde mehtod, and then holmium laser lithotripsy was performed for the ureteral calculi. In rigid ureteroscopy group,the seeking procedures were performed by rigid ureteroscopy, and the method was the same as the flexible ureteroscopy group. Results In flexible ureteroscopy group, the lithagogue rate was 93.3% (28/30), that in rigid ureteroscopy group was 70% (21/30), the former was higher than the latter, the difference was statistically significant(χ2=5.45，P=0.0195). In flexible ureteroscopy group, the operation time was (67±15) min, in rigid ureteroscopy group (51±13) min, the difference was statistically significant (t=2.35,P=0.0250). Two patients in flexible ureteroscopy group (6.7%) had fever after surgery, three patients in rigid ureteroscopy group (10%) had fever, the difference between the two groups was not statistically significant. Conclusions There were fewer complications and higher stone free-rates in the patients with upper ureteral calculi complicated by middle-high grade nephrohydrops, by using percutaneous anterograde flexible lithotripsy.

flexible ureteroscopy; antegrade; upper ureteral calculi

沈 泽，本科学历，主治医师，E-mail：Bswjyysz@sohu.com

678000，武警云南总队保山医院外一科

R693.4