自发性肾包膜下血肿1例的急救护理

郑丽丽，黄 晨

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

自发性肾包膜下血肿是指无明显诱因作用下，肾被膜和肾实质之间出现的血肿，是由于肾或肾包膜血管破裂所致，主要病因见于肾脏病变、血液病、抗凝治疗后和特发者［1］，临床表现取决于出血程度和持续时间，典型的临床特点为腰痛、侧腹痛、腹部肿块、内出血征等症状［2］。自发性肾包膜下血肿临床少见，容易误诊和延误治疗。2014年7月，本院急诊科收治1例自发性肾包膜下血肿患者，经急救及对症治疗，患者康复出院，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，23 岁，职员。因无明显诱因下出现左侧腹痛伴恶心呕吐3h，于7月7日入本院急诊。问诊中，患者自诉存在肉眼血尿症状。急诊查体：体温36.5℃，脉搏65次／min，呼吸20次／min，血压108／65mmHg，患者意识清，精神软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，腹肌无紧张，腹部无压痛，无反跳痛及放射痛，肠鸣音4～5 次／min，左侧肋弓角叩击痛（＋），直腿抬高（－），四肢关节活动正常。实验室检查：白细胞计数11.3×109／L，血红蛋白138g／L，K＋3.5 mmol／L，尿隐血＋＋＋，尿蛋白＋＋＋＋，尿白细胞微量。急诊B 超显示：左肾肾围可见宽约1.85cm 不均回声团及左肾上极包膜外可见深约0.78cm 的液性暗区，首先考虑积血，肾周围炎不排除，建议进一步复查。急诊CT 显示：左肾包膜下积血，建议密切随访。泌尿外科急会诊，医嘱予急诊留观，绝对卧床，对症止痛、抗感染处理。治疗过程中，患者擅自下床如厕后，突发左侧腹痛加剧，肉眼血尿加深，复测脉搏97 次／min，血压94／51mmHg，按医嘱给予对症抗休克治疗；复查白细胞计数11.7×109／L，血红蛋白108g／L，K＋2.95 mmol／L；B 超 显 示：左 肾 肾 围 可 见 约9.22cm×3.79cm 不均回声团及左肾上极包膜外范围约5.92cm×3.68cm 的液性暗区，首先考虑积血，肾周围炎不排除，建议进一步复查。泌尿外科再次急会诊，予收治于ICU 继续对症治疗。患者入ICU 后予常规护理，监测生命体征，留置导尿，记24h出入量，监测血常规、生化、凝血功能，关注患者血红蛋白变化，完善双肾增强CT 等相关检查，并予输液、止痛、止血、抑酸等对症支持治疗。对症治疗至7月11日，患者血压稳定，血红蛋白未进行下降，腹痛较前好转，生命体征平稳，转泌尿外科专科病房。7月13日，复查CT 显示：左肾包膜下积血较前吸收，患者未见肉眼血尿，予拔除留置导尿管，医嘱出院，嘱定期复查。8月12日，复查B超显示：肾包膜下血肿消失。

2 护 理

2.1 抗休克治疗 自发性肾包膜下血肿起病隐匿，临床诊治中，容易延误治疗。肾损伤出现休克症状占30%～50%，往往早期多因剧烈疼痛出现不同程度的休克症状，后期与大量失血有关，严重者可引起失血性休克［3］。本例患者就诊时生命体征平稳，活动后病情加重，出现休克症状，立即启动低血容量休克的护理救护程序，安置去枕平卧位，尽快建立2条静脉通路［4］，确保尽快输血输液，并密切观察患者抗休克治疗后症状改善情况；予心电监护持续监测患者血压、心率、呼吸及脉搏氧饱和度变化，同时密切观察患者意识状态变化；准确记录24h出入量，及时报告医生患者病情变化，积极配合医生进行各种危重抢救。本例患者经上述处理后，生命体征平稳，休克症状缓解。

2.2 动态检测患者尿液性状 血尿是肾损伤的主要症状之一，在鉴别诊断过程中十分重要，其发生率在80%～100%［5］。肾损伤患者常规留置导尿，并准确记录24h尿量，严密观察尿色变化，如留置导尿期间，患者出现血尿逐渐加深，伴有血凝块，常提示肾损伤程度进展，有活动性出血存在，结合患者生命体征变化，立即报告医生，做及时处理；留置导尿时间过长可引起逆行感染，每日做好会阴护理，告知患者引流袋高度勿超过耻骨联合水平，在床上翻身时注意预防管道脱落。本例患者入院时尿常规可见肉眼血尿，因可自解小便，故未留置导尿，未能第一时间发现病情变化，急诊留观期间出现休克症状，在收治入ICU 后给予留置导尿，对症治疗，肉眼血尿转清亮。

2.3 合理应用抗生素及止血药物 根据患者病情，遵医嘱合理、适量、有效使用抗生素和止血药物，达到有效的抗感染、止血目的，并定期复查，评估疗效。本例患者对症予国产哌拉西林他唑巴坦1次／8h抗感染治疗、辅以卡络磺钠2次／d止血治疗后，生命体征平稳，血红蛋白恢复正常范围。

2.4 绝对卧床休息 肾损伤患者往往需绝对卧床休息2～3 周，有利于血液凝固和肾组织再生，1个月内禁止剧烈活动，3 个月内避免重体力劳动，防止继发性出血［6］；为保证患者做到绝对卧床，向患者强调绝对卧床的重要性，尤其做好年轻或症状较轻的患者早期避免下床的教育；卧床期间，教会患者观察肾脏是否仍有出血，观察腰部是否有肿块，并避免任何增加腹压的因素，如剧烈咳嗽、便秘等，卧床期间适当予润肠通便的药物，指导患者多食粗纤维食品，多食水果及蔬菜，保持大便通畅；卧床期间，加强患者的生活护理，要求患者在床上进食、排尿及排便，协助患者翻身、擦浴，训练和指导患者在床上排尿、排便；加强翻身、拍背等基础护理，防止坠积性肺炎和压疮的发生，给患者翻身时动作轻柔、避免拖、拉、推，并注意保护伤处；同时保持床单清洁、干燥，保持患者皮肤清洁，使患者舒适促进康复。本例患者绝对卧床期间，因排尿姿势改变，无法配合床上自解，而后擅自下床如厕出现病情加重的情况，在对症治疗过程中，予继续绝对卧床健康指导，患者积极配合治疗后，生命体征趋于平稳。

2.5 腰部体征观察 患者入院后，可在患侧腰和腹壁上用记号笔画出肿块的形状与范围，护士每班观察肿块的大小变化，以判断病情是否好转。本例患者，入院后查体未见明显腰部肿块，继续对症治疗过程中，未见明显腰部体征变化。

2.6 心理护理及疼痛观察 自发性肾包膜下血肿患者由于突发腰痛、血尿等症状，早期均存在不同程度的恐惧心理，同时对于疾病知识的缺乏，容易对病情、环境变化产生焦虑心情。在全面掌握患者病情及疾病诊治过程中，针对患者实际心理情况，予心理护理及病情宣教，让患者充分了解疾病相关知识以及各项治疗措施的意义，帮助患者解决各种问题。应用数字评分法评估患者腰腹部疼痛程度，采用不同方法缓解患者疼痛，疼痛剧烈的患者，在心理护理的同时，根据病情给予止痛处理，并定时评估疼痛变化情况，如疼痛加重立即报告医生，采取进一步措施。本例患者疾病急性期腰痛较明显，对症应用舒芬太尼持续静脉微泵输入后，疼痛缓解明显。

2.7 出院指导及电话随访 患者经B超及CT 检查血肿基本吸收、肉眼血尿消失，可以出院。通常损伤后4～6周肾挫伤才趋于愈合，因此，指导患者继续注意休息，避免弯腰、负重，3月内严禁剧烈活动及参加重体力劳动，防止再次损伤肾组织；再出现血尿或腰痛加剧等情况，及时就诊。出院1周内由责任护士和主管医生进行电话回访，了解出院后病情变化，给予相应指导，同时，嘱患者定期复诊。

3 小 结

对于自发性肾包膜下血肿的患者，早期明确诊断并做好积极有效的治疗和护理是提高治愈率的关键。嘱患者绝对卧床休息，严密监测生命体征，留置导尿观察尿液性状，评估腰腹部疼痛变化情况，合理使用足量有效的抗生素、止血药以及对症抗休克支持治疗，加强患者心理护理及疾病相关健康指导，使患者早日康复出院。

［1］You CF，Chong CF，Wang TL，et al.Subcapsular renal hematoma complicating acute pyelonephritis［J］.J Emerg Med，2008，35（4）：324－327.

［2］杨宝龙，关维明，徐衍盛，等.自发性肾包膜下血肿临床分析［J］.临床军医杂志，2010，38（3）：366－368.

［3］韩艳.闭合性肾损伤保守治疗的护理［J］.中国实用医药，2011，6（25）：186－187.

［4］甘惠菁.闭合性肾损伤患者非手术治疗的护理［J］.护理与康复，2009，8（10）：849－851.

［5］刘文利.闭合性肾损伤的临床观察与护理体会［J］.中外健康文摘，2013，10（19）：299.

［6］胡翠玉，曾金英.闭合性肾损伤保守治疗的观察和护理［J］.实用医学杂志，2007，23（11）：1763－1764.