原发性甲状旁腺功能亢进患者手术的针对性护理

原发性甲状旁腺功能亢进患者手术的针对性护理

赵佳，邵琴，郑婉婷，赵北地

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

摘要：总结25例原发性甲状旁腺功能亢进患者手术的针对性护理。护理重点术前充分了解血钙和甲状旁腺激素变化的特点，掌握高血钙危象的处理方法，同时做好对症护理；术后加强病情观察，根据监测结果补充钙剂，及时发现并处理低钙症状，重视饮食指导及健康教育。25例患者手术过程顺利，术后3～5 d出院，术后3周复查血钙和甲状旁腺激素均在正常参考值范围。

关键词：原发性甲状旁腺功能亢进；手术；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.10.010

甲状旁腺分泌甲状旁腺素(PTH)，其主要靶器官为骨和肾，对肠道也有间接作用。PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，促进破骨细胞吸收骨基质中有机物和矿物质，使骨钙(磷酸钙)溶解、释放入血，致血钙和血磷浓度升高。当PTH血中浓度超过肾阈时，便经尿排出，导致高尿钙和高尿磷。PTH同时能抑制肾小管对磷的回吸收，使尿磷增加、血磷降低。因此当发生甲状旁腺功能亢进时，可出现高血钙、高尿钙和低血磷[1]。原发性甲状旁腺功能亢进(primary hyperparathyroidism,PHPT)是一组由于甲状旁腺肿瘤或增生，自律性地分泌过多的PTH而引起高血钙的症候群。临床上常采用手术治疗，效果良好。2013年6月至2014年6月，本院甲状腺外科对25 例PHPT患者实施手术，加强了专科护理，效果较好。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组25 例，男6例，女19例；年龄16～69岁，平均41.5 岁；术前实验室检查：血钙3.2～5.6 mmol/L(正常人群参考范围2.08～2.60 mmol/L)，PTH 189.0～858.8 pg/ml (正常人群参考范围15.00～65.00 pg/ml )。

1.2手术方法患者全麻，切开皮肤、筋膜、颈阔肌，向上下游离颈阔肌皮瓣，上至甲状软骨，下至胸骨切迹，纵行切开颈白线，显露甲状腺峡部，切除增生甲状旁腺或者甲状旁腺腺瘤，放置引流，逐层关闭切口。

1.3结果25例患者均手术成功。术中标本切除后15 min，抽血检验PTH，均显示较术前下降，其中17例降至正常参考范围。术后第1天监测PTH 12～62 pg/ml，血钙2.12～3.73 mmol/L。患者术后3～5 d顺利出院。术后3周复查，25例患者血钙和PTH均在正常参考值范围。

2护理

2.1术前护理

2.1.1监测血钙和血PTHPTH不受垂体控制，而与血钙离子浓度之间存在反馈关系，血钙过低可刺激PTH释放；反之，血钙过高则抑制PTH释放。因此，PHPT的定性诊断主要依靠血钙检测和血PTH升高，随着PTH的检测逐渐普及，不论血钙升高还是正常均可从PTH变化中判断病情，进而明确诊断，尽早治疗。本组25例患者的血钙3.2～5.6 mmol/L，PTH 189.0～858.8 pg/ml。

2.1.2高血钙危象护理当血钙≥3.75 mmol/L时称为高血钙危象。高血钙危象可表现为进行性失水、胃肠道症状、神经系统症状、心律失常甚至心搏骤停,若不及时治疗，会危及患者生命。术前准备时，在避免液体过量和心力衰竭的前提下充分补液；按医嘱使用速尿，抑制钠和钙的再吸收，促进尿钙排出；按医嘱使用抑制破骨细胞作用的药物如鲑降钙素注射液。本组12例患者血钙>3.75 mmol/L，按医嘱予5%葡萄糖500 ml每天2次静脉滴注降低血钙浓度,其中3例血钙>4.5 mmol/L，加用鲑降钙素注射液50 IU每天皮下注射1次,从而抑制骨盐溶解，阻止钙由骨释出。

2.1.3骨病护理PHPT患者初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢，伴有压痛，下肢不能支持重量，行走困难。因为长期PTH升高，导致骨钙流失，容易出现骨质疏松从而发生骨折。依据本院《患者坠床/跌倒危险因子评估表》进行评估，PHPT患者属于坠床/跌倒高风险人群。责任护士对患者及家属进行宣教,限制患者活动,嘱其卧床休息,协助患者入厕、擦浴，必要时备轮椅和大小便器，协助患者翻身,保持大小便通畅；移动患者时动作宜轻缓,用力宜均衡,避免发生自发性骨折。本组23例疼痛评分为0分，2例1分，均未给特殊处理；1例患者因左股骨颈骨折初次入院，因月经来潮暂停甲状旁腺切除手术，出院后在家跌倒再次发生左胫骨骨折，在骨科行切复内固定手术后再次入院行甲状旁腺切除手术。

2.1.4心血管系统护理PHPT患者多数存在心动过缓，心肌兴奋性和传导性降低，有时心律不齐，T波变宽，心电图示Q-T间期延长。密切监测患者的意识和生命体征,尤其是心率和心律的变化, 必要时心电监护，预防心搏骤停的发生。本组7例存在心动过缓，1例心律不齐，予加强监测，均未发生心搏骤停，待病情稳定后择期手术。

2.1.5泌尿系统护理因为长期血钙偏高，患者容易发生肾结石，严重的甚至会发生氮质血症，临床表现为患者常诉多尿、口渴、多饮。嘱其卧床休息，饮水2 500～3 000 ml/d,肾功能不全者适当限制入量；限制蛋白质及碳水化合物摄入量, 鼓励患者多喝橘子汁、梅汁等酸性饮料酸化尿液, 以免出现尿钙排出量增多形成尿路结石；观察患者有无疼痛、排石、发热等症状，注意观察患者尿液的性状和量，若出现无尿应立即予以对症处理。本组3例患有尿毒症，在本院长期进行血液透析治疗，待病情稳定后择期手术。

2.1.6消化系统护理PHPT患者可有胃纳不振、便秘、腹胀、恶心、呕吐等症状，容易发生消化道溃疡。注意观察患者的腹部体征，听诊肠鸣音，观察大便的性状，完善实验室检查；嘱患者劳逸结合，注意休息，溃疡处于活动期、大便隐血试验阳性患者卧床休息1～2周；饮食减少钙和维生素D的摄入,停用维生素D 和钙剂，宜进高磷、低钙、高维生素饮食,可选用营养丰富、清淡、易消化的食物，急性期少食多餐，以便于促进胃黏膜修复和提高抵抗力。本组2例胃纳较差，1例出现腹胀和便秘，给予对症处理，病情稳定后择期手术。

2.1.7心理护理PHPT患者可能出现精神抑郁、少言寡语、反应低下等精神症状。心理干预可使患者保持乐观积极的良好情绪，充分发挥机体的防御机制与抗病能力[2]。护士关心体贴患者,了解其心理的动态变化，加强沟通,鼓励家属关心患者,消除患者的焦虑、恐惧。本组3例因尿毒症长期血液透析治疗，情绪低落，依从性较低；1例因2次骨折，心情沮丧、经常流泪，予心理疏导后，均能配合治疗护理。

2.2术后护理

2.2.1病情观察PHPT病灶切除后，正常甲状旁腺恢复需要一定时间，暂时还不能分泌足够的PTH，PTH水平减少会阻断骨钙入血，减少肾小管对钙离子的重吸收，从而降低血钙。 手术成功的患者，血钙一般在术后24～48 h内降至正常参考值范围，以后多数转入暂时的低血钙阶段，通常7～14 d后逐渐恢复正常。但由于术后病灶切除，PTH下降，阻止了骨钙再释放，骨骼由于缺钙会吸收血钙，导致“骨饥饿综合征”发生，可以出现术后低血钙，当缺钙时，轻者可无症状或出现手足、口周针刺麻木感,重者出现四肢痉挛性抽搐，甚至发生喉和膈肌痉挛，引起窒息、死亡[3]，部分患者出现上述症状时，实验室检查血钙可在正常参考值范围，此类患者非常容易被忽略补钙，从而提高并发症发生率。PHPT术后患者，加强缺钙症状的观察，延长床边气切包、吸氧装置及吸引器的备用时间。周建平等[4]发现PHPT患者的骨痛在术后会逐步缓解，但骨关节畸形均不能恢复，肾脏的损害也不能恢复。PHPT患者在术后仍要加强骨病护理和泌尿系统护理。本组术后第1天监测PTH 12～62 pg/ml、血钙2.12～3.73 mmol/L，其中2例血钙在正常参考值范围，分别于术后第3天和第4天出现了手足抽搐，医嘱予静脉补钙后症状缓解；2例术前疼痛患者术后疼痛较前好转；术前血液透析的3例患者按原方案继续透析治疗。

2.2.2口服或静脉补钙以维持血钙浓度针对术后暂时性低钙血症导致的临床症状，从手术当天即开始补钙，方式为口服加静脉滴注,剂量从最小开始，视血钙值降低程度逐渐增加；对于低钙血症较重患者，可以考虑应用维生素D制剂，如骨化三醇胶丸等,以能维持患者不出现低钙血症同时刺激被抑制旁腺功能的恢复为目的。但是，通过长期补钙维持血钙在正常范围，可能并不适宜，因为低血钙可以刺激甲状旁腺激素的分泌，促进曾经被抑制的正常甲状旁腺恢复功能[5]。一般患者在术后3～5 d血钙值降到最低后开始逐渐增高，此时开始逐渐减少外源性补充钙量 。本组25例均从手术当天开始口服加静脉滴注补钙，其中5例从术后第1天开始口服骨化三醇胶丸2次/d；1例术后第12天在家发生双手双脚抽搐，立即去当地医院治疗，实验室检查示血钙为其历史最低值，予静脉补钙后症状好转，并按医嘱加大口服补钙剂量，后复查血钙值逐渐上升。术后3周复查，25例患者血钙及PTH均在正常范围，嘱咐其中5例停用骨化三醇胶丸、20例适当降低补钙剂量。

2.2.3指导饮食饮食中增加钙和维生素D的摄入,补充维生素D和钙剂；食物中钙磷比例为1～2∶1，即钙稍高于磷时，有利于钙的吸收，钙、磷比值为2∶1时最利于钙的吸收[6]，嘱患者多进食高钙、低磷饮食，减少菌类、奶粉、坚果等含磷高的食物，增加牛奶、豆制品、动物骨头、蔬菜等食物。

2.2.4健康教育保持切口清洁干燥，颈部勿过伸，出院2周后加强颈部锻炼；出院3周后复查血钙和PTH，3~6个月复查X线摄片，有条件的患者可以定期监测骨密度；合理饮食，加强营养；劳逸结合，积极乐观。

3小结

PHPT是由于患者甲状旁腺局部发生病变而引起的全身症状，目前采用全麻下切除增生甲状旁腺或者甲状旁腺腺瘤，效果较好。术前充分评估患者的全身状态，做好血清PTH、 血钙监测，重视高血钙危象护理，加强骨病、心血管系统、泌尿系统、消化系统等护理，同时做好心理护理，以配合手术进行；术后密切观察病情变化，根据监测结果口服或静脉补钙，及时发现并处理低钙症状，以保证患者手术成功，促进早日康复。

参考文献：

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[4] 周建平,田雨霖.中国人原发性甲状旁腺功能亢进10年文献回顾(1995～2004年)[J].中国普通外科杂志,2007,16(1):78-80.

[5] 李晓曦.原发性甲状旁腺功能亢进围手术期处理[J].中国实用外科杂志，2008,28(3)：174.

[6] 王晓鸣，陈玉燕.影响钙吸收的因素[J].广东微量元素科学，2008,15(12)：30.

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)10-0929-03

收稿日期：2015-05-08

作者简介：赵佳(1980-)，女，本科，主管护师.