第4期危重症手足口病1例患儿的护理

第4期危重症手足口病1例患儿的护理

章米丹，周红琴，叶盛

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州310003)

关键词：手足口病；危重症；监护；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.036

手足口病是由肠道病毒引起的丙类急性传染病，以发热和手、足、口腔、臀部的疱疹为主要表现，大多数预后良好，部分可发展为重症患者，甚至导致死亡[1-3]。临床上共分5期：手足口出疹期，神经系统受累期，心肺功能衰竭前期，心肺功能衰竭期，恢复期[4]。本院PICU于2014年5月收治1例心肺复苏(CPR)后第4期危重症手足口病患儿，经全力抢救，历时14 d，患儿转危为安。现将护理报告如下。

1临床资料

患儿，男，1岁1月，体质量10 kg，以重症手足口病？脑干脑炎、肺水肿、CPR后携气管插管收住PICU。入院检查：患儿格拉斯哥评分3～4分，双瞳孔等大等圆，直径0.3 cm，光反射迟钝，肌张力适中，无抽搐。体温37.5℃，脉搏224次/min，呼吸40次/min，血压89/54 mmHg，双下肢冷至双膝，大动脉搏动弱，毛细血管充盈时间>4 s，血气分析检测结果显示乳酸7.5 mmol/L，血糖21.4 mmol/L。患儿肛周、足部、手部可及小丘疹，疱疹不明显。高度怀疑手足口病，立即取粪便标本送检，确诊为EV71病毒感染。脑脊液检查报告：白细胞数112×106/L，提示病毒感染。心肌酶谱增高，超声心动图检查显示：左室收缩功能降低，射血分数(EF)0.32。胸部X线摄片报告：肺炎及两肺渗出性改变。入院后给予机械通气，持续肾脏替代治疗(CRRT)及亚低温治疗，给予抗感染、抗病毒、强心、利尿、降血糖、激素、丙种球蛋白治疗，在血压不能正常维持的情况下给予扩充血容量及儿茶酚胺类血管活性药物治疗，血压稳定后改用磷酸二脂酶抑制剂米力农强心治疗。在入院治疗第6天，患儿头颅MRI检查报告硬膜下积血，予尼莫地平治疗。入院后第7天昏迷评分9分，以后意识逐渐转清。第14天转康复医院治疗。

2护理

2.1机械通气的管理

2.1.1模式的选择和参数的设置本例患儿入PICU时气管内吸出血性痰液，机械通气初选模式为同步间歇指令通气(SIMV)，氧浓度(FIO2)60%，潮气量(VT)70 ml，吸气时间(IT)0.7 s，呼气末正压(PEEP)12 cmH2O，经皮氧饱和度(SpO2)>95%。在痰液性质转为白粘痰时予逐渐降低氧浓度，下调PEEP至7 cmH2O，机械通气治疗第2天，患儿氧合维持正常，但二氧化碳分压(PaCO2)持续增高至90 mmHg，改Sensormedics 3100A高频振荡通气治疗，调整治疗参数为：FIO245%，IT 0.33 s，振幅35～45 cmH2O，平均气道压力(PMA)12.1～17.2 cmH2O，PaCO2渐渐降至正常。通过4 d机械通气治疗，患儿肺出血停止，肺水肿改善，顺利撤机改为面罩吸氧。

2.1.2高频振荡通气护理Sensormedics 3100A管道较常频管道短、硬，气管插管的位置可能会因高频振荡通气较高的气道平均压而发生移位，妥善固定十分重要。每班测量外露插管，确保插管处于合适位置。呼吸机管道稳妥放置，避免意外脱管。注意管道维护，避免扭曲、打折，影响振荡效果。高频振荡通气有别于常频通气，高气体流速和超大的分钟通气量，需要充分的气道湿化，湿化罐内每小时加1次水，湿化罐液面高度位于其自身标记水位线的上下限之间，经常检查液面高低，若液面太低，供气管道内容积增大，死腔增加，可导致平均气道压和振幅的下降，而直接影响通气效果[5]。本例患儿是重症手足口病合并神经源性肺水肿、肺出血，选择密闭式吸痰管吸痰，避免呼吸机中断，使复张的肺泡再次陷闭，同时，患儿分泌物、排泄物有一定的传染性，使用密闭式吸痰管，减少气管内医源性污染的机会，避免交叉感染的发生。本例患儿在机械通气期间未发生意外脱管、吸机相关性肺炎(VAP)等情况，也无交叉感染发生。

2.2循环功能的监测

2.2.1中心静脉压(CVP)和有创动脉血压(ABP)及脉搏指示连续心排量监测(PiCCO)导管的建立与维护快速建立3路静脉通路，颈内静脉置入Arrow5 F 13 cm双腔导管，用于血管活性药物、常规液体的输入和CVP的监测，左右股静脉置入Arrow14 F 20 cm单腔导管，用于CRRT的治疗。桡动脉处选用Arrow 22 G 3.8 cm的穿刺针置管，用于ABP监测。头部亚低温会使血管收缩，增加穿刺难度，在不影响病情的情况下，可在实施亚低温治疗前置入监测导管。危重患儿身上管路繁多，做好妥善固定，理顺各种导线、连接线、延长管，标识清楚，避免非计划性拔管发生。保持导管通畅，避免扭曲、打折、压迫而影响监测数据的准确性。严格无菌操作，尤其在PiCOO、ABP监测及采血时，医护人员在操作前后规范洗手，各路延长管、接头疑似污染，及时更换。密切观察肢端循环情况，观察动脉置管侧肢体有无发白、厥冷，观察下肢有无肿胀、紫绀等情况。本例患儿CPR后，四肢血液灌注差，建立血管通路相对困难，在B超引导下行动静脉穿刺，建立动静脉通路后再行头部亚低温治疗；在入院后第3天，行左股动脉置管建立PiCCO；入院后第4 天，右侧下肢出现肿胀、紫绀，皮肤温度较另一侧肢体高，B超确诊为髂静脉血栓6.2 cm×0.8 cm，遵医嘱予尿激酶溶栓治疗后缓解。

2.2.2CVP和ABP及PiCCO的护理危重症手足口病由于存在脑水肿、肺水肿，治疗需要限制入量，加之循环衰竭的主要原因不是低血容量，故扩容应谨慎[6]。本例患儿入院时循环功能不稳定，脉搏224次/min,血压89/54 mmHg，四肢冷，灌注差，大动脉搏动较弱。在入院后10 h查体，体温33.5℃(头部亚低温中)，脉搏186次/min，ABP 70～74/48～50 mmHg，CVP 5 cmH2O，EF：0.32，超声心动图显示：左室收缩功能降低，予等渗盐水10 ml/kg 30 min内给入，并上调肾上腺素剂量至0.375 μg/(kg·min)。扩容结束后再次测量ABP 86～88/51～61 mmHg，CVP为9 cmH2O，大动脉搏动较前强。PiCCO监测操作前，护士准备8℃以下冰等渗盐水，为PiCCO监护仪调零，进行基线测量，当出现“STABLE”时，护士快而稳(<5 s)在颈内静脉温度探头容纳管处推入冰等渗盐水。本例患儿行PiCCO监测7 d，心指数(CI)波动在3.42～4.69，均在正常参考值范围。

2.3神经系统的监护入院时全面评估患儿的意识、瞳孔、心率、呼吸、血压、前囟、肌力、肌张力以及有无呕吐情况。每班评估2次，发现异常及时处理，避免颅高压导致脑疝的发生。入院后第6天，发现患儿双侧瞳孔不等大，光反射迟钝，立即报告医生，行头颅MRI检查，报告示左侧额、顶、颞部硬膜下积液、积血，此时复查B超，髂静脉血栓为0.8 cm×0.2 cm，权衡利弊后停止溶栓治疗，改用甘油果糖注射液降颅压，尼莫地平注射液扩血管防止脑梗塞治疗。经治疗后患儿意识逐渐转清，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏。

2.4消毒隔离手足口病患儿的肠道排毒持续时间与病情轻重相关。EV71持续最长时间为10周[7]。在传染期内，接触患儿前后规范洗手，接触患儿血液、体液时戴橡胶手套；机械通气时采用密闭式吸痰管，操作时戴好口罩、护目镜；患儿的尿不湿等生活垃圾和血液净化的滤器、管路等置于双层黄色垃圾袋中，扎好袋口，贴上专门标签，由专人回收后进行焚烧处理[8]。患儿使用的奶具单独煮沸消毒处理。患儿的床单位用1∶100施康擦拭，氧气湿化瓶、呼吸机管道等送供应室行酸性氧化电位水浸泡消毒后环氧乙烷灭菌。

2.5其他治疗护理

2.5.1CRRT的护理血液净化初始阶段，患儿血流动力学不稳定，密切循环系统监测，观察各系统的出血情况，使凝血酶原时间 (PT)、活化部分凝血活酶时间(KPTT)维持在正常值的2倍；观察动脉压、静脉压、跨膜压的变化，注意血液净化管路有无血凝块及气泡。本例患儿在CRRT开始治疗阶段，由于血流动力学不稳定，血液被引入血液净化环路中，ABP降至73/45 mmHg，立即予等渗盐水小剂量扩容，并调低血流速至60 ml/min，患儿ABP恢复正常状态。患儿行CRRT治疗42 h，测KPTT>110 s，及时调整肝素剂量，未发现各系统出血情况。

2.5.2头部亚低温治疗护理本例患儿治疗多，操作多，躯体暴露机会也多，加上CRRT会带走一部分热量，婴幼儿体温调节中枢对低温敏感，使用温毯机设置参数以维持体温在34℃左右为宜。观察亚低温情况，监测体温变化，15～30 min测体温1次，体温稳定后1次/h监测。

3小结

危重症手足口病具有病情进展快、凶险及病死率高等特点，护理上密切观察循环系统和神经系统等病情变化，做好机械通气的管理，加强CRRT的护理、头部亚低温治疗护理和各种管道护理，帮助患儿度过危险期。

参考文献：

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[8] 楼晓芳,陈朔晖.血液灌流联合持续肾脏替代治疗重症手足口病合并肺出血患儿的护理[J].中华护理杂志,2010,45(2):123-125.

中图分类号：R473.72

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)09-0894-03

收稿日期：2015-05-22

作者简介：章米丹(1982-)，女，本科，主管护师.