周围神经刺激器行闭孔神经阻滞在膀胱肿瘤电切术中的应用研究

李树人，郑 鸣

（南华大学附属湘潭医院泌尿外科，湖南湘潭411100）

膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤，经尿道膀胱肿瘤电切（transurethral resection of bladder tumor，TURBt）术是其首选的治疗方法，但TURBt术在治疗膀胱侧壁肿瘤时易发生患侧闭孔神经反射而导致患侧大腿内收肌群强烈收缩，而术者因专注于手术，来不及及时断开电流，从而出现膀胱穿孔，甚至结肠及盆腔大血管损伤等严重并发症［1］。本科对62例膀胱侧壁浅表性肿瘤患者在周围神经刺激器辅助下行闭孔神经阻滞预防闭孔神经反射，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2008年6月至2010年3月，62例膀胱侧壁浅表性肿瘤患者，其中男48例，女14例；单发46例，多发肿瘤16例；左侧26例，右侧30例，双侧6例，术前CT及膀胱镜诊断为膀胱侧壁肿瘤，均有TURBt手术适应证，术后病理结果回报均为浅表性尿路上皮癌，所有患者均采用硬－腰联合麻醉，根据随机数字表法将患者随机分为试验组（术中均在周围神经刺激器辅助下行闭孔神经阻滞）32例，男25例，女7例，年龄（60.060±8.915）岁，肿瘤大小（1.540±0.338）cm，肿瘤数目（1.280±0.523）个。对照组（术中未行任何闭孔神经阻滞）30例，男23例，女7例，年龄（63.070±6.496）岁，肿瘤大小（1.620±0.378）cm，肿瘤数目（1.270±0.450）个。两组的性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤数目比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用德国贝朗公司生产的神经刺激仪（Stimuplex－DIG.B/BRAUN），100mm 电 刺 激 针（Stimuplex－A.B/BRAUNA）和F26Storz电切镜。

1.2.2 操作方法 两组患者常规行硬－腰联合麻醉，取截石位，术者位于患侧，患者双侧大腿外旋，膝关节屈曲，实验组患者用神经刺激针于耻骨结节下方1.5～2.0cm处，再向外侧1.5～2.0cm，垂直皮肤进针，针尖触及骨质后稍微退针1.0 cm，然后针尖方向调整成向外、向后并与皮肤呈70°～80°后向内刺入，使针尖越过耻骨水平支下缘，经闭孔缓缓进针约4.0 cm，回抽无血液及尿液后，连接德国贝朗公司生产的Stimuplex神经刺激仪，将Stimuplex器电流强度初始调节至1.5 mA，刺激频率为2Hz，当针尖接近闭孔神经时，患侧大腿内收肌群出现明显收缩，随后逐渐降低输出电流为0.5mA时，仍有轻微内收肌收缩反应，回抽无血，将0.1%利多卡因10～15 mL局部扇形注入，再次调节电流到1.5mA，未再出现明显大腿内收肌群收缩时，表明闭孔神经阻滞成功，即可开始行TURBt术，如为双侧肿瘤则同样方法阻滞对侧闭孔神经，对照组未行任何闭孔神经阻滞操作，直接行TURBt术，TURBt术时电切功率为140W，电凝功率为70W，操作时液体灌注要缓慢，膀胱肿瘤电切时用电切环将肿瘤连同其基底部一并切除，包括其周边1.0～2.0cm范围的正常膀胱组织在内，深度达到深肌层，有些病例甚至切除全部肌层，手术和闭孔神经阻滞均由同一位医师完成，术后行规律膀胱灌注化疗（吡柔比星）并定期随访［2］。

表1 两组手术比较

1.2.3 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、闭孔神经反射发生情况、膀胱穿孔发生情况，术后定期灌注化疗并随访，比较术后1年膀胱肿瘤复发情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组手术情况比较，试验组32例患者均成功完成TURBt术，无中转开放手术，均未输血，其中2例出现轻微闭孔神经反射，不影响手术进程，未造成膀胱穿孔，对照组30例患者中3例出现轻微闭孔发射，不影响手术进程，5例出现严重闭孔神经反射，其中4例造成膀胱穿孔，术后留置导尿管引流尿液膀胱自行修复，1例出现大出血，中转开放手术修补膀胱，术后62例膀胱肿瘤标本病理学检查均证实为尿路上皮癌，根据标本是否含有肌层组织了解电切深度并明确是否为浸润性膀胱尿路上皮癌，试验组所有标本均未发现肿瘤侵犯肌层，而对照组有3例标本无肌肉组织，该3例患者术后4～6周再行TURBt术，1例肌层有肿瘤侵犯，4周后行根治性膀胱切除术，术后62例患者均得到随访12～38个月，平均26个月，试验组有1例肿瘤复发，对照组有7例肿瘤复发，两组手术比较见表1。两组术中闭孔神经反射、膀胱穿孔、术中出血量、手术时间、术后肿瘤复发差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，我国男性膀胱癌发病率居全身恶性肿瘤的第8位，女性排在12位以后，浅表性膀胱癌占初发膀胱肿瘤的70%［3］。

TURBt术是目前治疗浅表性膀胱癌最常用的手术方式，但因为闭孔神经紧贴膀胱两侧壁下行，术中电刀切割时电流容易穿透膀胱壁刺激闭孔神经，引起大腿内收肌群收缩及骨盆运动，称为“闭孔神经反射”［4］。闭孔神经是由第2～4腰神经的前支前股纤维构成，从腰丛发出后沿腰大肌后方下行，进入小骨盆后，走行于膀胱两侧壁，紧贴膀胱外壁肌膜层，术中膀胱充盈时两者之间距离更加缩短，行膀胱侧壁肿瘤电切时电流可刺激闭孔神经引起闭孔神经反射，轻者可影响手术进程，重者可出现膀胱穿孔、髂血管损伤，结肠损伤等，甚至需术中转开放手术处理，增加术后肿瘤复发甚至转移可能性。有学者统计TURBt术中出现闭孔神经反射发生率可达20%［5］。

如何避免TURBt术中闭孔神经反射的出现，许多学者提出相应对策，如采用全麻预防闭孔神经反射［6］，但对于心肺功能较差的老年患者，增加手术风险，同时也增加了手术费用。有学者提出静脉使用神经肌肉阻滞药物进行闭孔神经阻滞的方法［7］，但掌握肌松药的应用量和维持时间是非常重要，肌松药可能抑制呼吸，术中需备气管插管，术后肺部并发症的发生率升高。甚至有学者采取降低电刀工作电压，维持电切功率为50～60W，在发生闭孔神经反射时，快速将脚移开控制板，这种方法依赖于手术者的灵敏度及专注度，不确定性较大。闭孔神经阻滞方法简便，能明显提高手术安全性及效率，减少膀胱肿瘤复发的风险及概率［8］。

本研究中使用周围神经刺激器监测下行闭孔神经阻滞预防TURBt术中闭孔神经反射，大大提高了手术安全性及手术质量。（1）周围神经刺激器可精确定位闭孔神经的位置，且不会因为神经发育变异而增加穿刺难度和失败率［9］，约30%患者存在副闭孔神经［10］，而神经刺激器可以发现闭孔神经阻滞中可能出现的副闭孔神经反射，本研究中闭孔神经阻滞成功率达到95%以上；（2）因为周围神经刺激器的“精确制导”，使闭孔神经阻滞充分、完全，术者能从容完成手术，不但减少了膀胱穿孔，盆腔血管损伤等并发症，也能充分切除肿瘤，避免因术中肿瘤切除不彻底造成的术后肿瘤复发及转移概率升高，同时因为术中闭孔神经充分阻滞后术者术中干扰少，能快速切除肿瘤，缩短手术时间，本研究中试验组较对照组术中膀胱穿孔及术后肿瘤复发均有统计学差异；（3）闭孔神经阻滞后术者能从容施行手术，同时出现膀胱穿孔损伤膀胱壁血管及盆腔血管的可能性均大大减小了，本研究中出血量比较试验组和对照组有统计学意义；（4）采用周围神经刺激器辅助下行闭孔神经阻滞可减少局麻药用量30%～40%，降低了局麻药中毒的发生率；（5）应用周围神经刺激器经会阴部行闭孔神经阻滞进针浅，局部出血及误伤闭孔血管概率也明显降低。

综上所述，利用神经刺激器定位行闭孔神经阻滞可提高闭孔神经阻滞的成功率和手术质量，从而降低TURBt术中可能出现的膀胱穿孔及血管损伤等并发症，提高了手术的安全性和有效性，扩大了手术适应证。熟练掌握神经刺激器的使用，在其“精确制导”下完全有效的阻滞闭孔神经，是行TURBt术中避免闭孔神经反射的有效预防方法。

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［7］姜博，朱强，张海峰.经尿道膀胱肿瘤电切术中预防闭孔神经反射致膀胱穿孔的不同方法介绍［J/CD］.中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2011，5（2）：126－127.

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