心肌梗塞常见并发症处理

韩玉梅

摘要：心肌梗塞（AMI），又名心肌梗死，是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧导致的常见疾病。具有发病急、病情凶险、病死率高等特点，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命，同时这些并发症也是导致心肌梗死死亡的主要原因。尽管目前有各种治疗药物有效的降低了AMI的病死率，但AMI并发症严重影响了患者的生活质量和预后。为充分认识心肌梗塞并发症的危害性，本文对心肌梗塞常见并发症及处理方式进行如下综述。

关键词：心肌梗塞；心力衰竭；心律失常；并发症

1心肌梗塞并发心力衰竭

心力衰竭是临床中常见的AMI并发症，又称泵衰竭（pump failure），是由于心肌梗死造成心脏泵血功能衰退，左室衰竭为临床常见类型，右室梗死时会出现右心室衰竭症状[1]。当患者表现不同程度的湿啰音、第三心音和窦性心动过速时刻佐证患者开始并发心力衰竭，以这三个指标，可将AMI患者的心脏功能分为4级[2]，见表1。

针对心肌梗塞并发心力衰竭临床表现主要为：呼吸困难、咳嗽、咳痰、痰为泡沫样[3]。对应的并发症可采取的处理措施如下：①心脏功能III级（即肺水肿）立即静脉注射利尿10～20mg。②静脉滴注硝酸甘油：由10Lg/min开始，每5～10 min增加一次剂量，常用量为10～60Lg/min，当收缩压降低为原来的10～20%，同时收缩压不得低于90mm Hg时，可停止给药，留待观察。③服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：心力衰竭急发期建议使用速效ACEI药物并且从小剂量开始使用，逐渐增加药量[4]。④急性肺水肿伴严重低氧血症者可给予人工机械通气治疗。⑤心力衰竭表现为心源性休克时，其具有急性、左室泵血不足、血压低下、少尿、肢端青紫冰冷、神志改变等临床征候群，应先给予抗血小板和抗凝、扩容等辅助药物治疗，当辅助药物治疗后无明显改善时，在维持辅助呼吸基础上给予介导治疗，依据具体病情再给予治疗，如严重低血压时可给予多巴胺治疗[5]。⑥对于肺水肿合并高血压患者，可给予静脉滴注硝普钠，初期以10Lg/min静滴，逐渐增加剂量，硝普钠连续用药不可大于72 h。⑦对于合并快速心房颤动（房颤）患者，可给予西地兰或地高辛，以减慢心率在90～110次/min范围内。

对于临床心肌梗塞患者，应格外注意患者临床资料，对于高龄、有陈旧性心肌梗死、高血压、糖尿病等病史更应密切监视其基本情况。有文献报道[6]，冠脉闭塞后6 h内心肌组织学改变是可逆的，如果及早的开通闭塞的血管使受损的心肌再灌注，可缩小心肌梗死面积，缓解临床症状，从而减轻或减少并发症的发生。因此，及时有效的开通梗死血管、限制梗死范围是预防AMI后并发心力衰竭的主要措施。同时，在心肌梗塞治疗过程中应监测患者的各种心功能因素，加强监护，可以有效地减少心力衰竭的发生，提高心肌梗死患者的生活质量及预后。

2心肌梗塞并发心律失常

AMI并发的心律失常可分为快速性心律失常和缓慢性心律失常，发病机制是由于缺血性心电不稳定诱发室性早搏、室性心动过速、心室颤动、ACS后电风暴或者是由于泵衰竭或过度交感兴奋导致窦性心动过速、房性早搏、房颤、心房扑动或室上性心动过速[7]。列举治疗措施如下：①对于心室颤动、持续性室性心动过速患者，在AMI的24 h内，立即给予非同步直流电以恢复心律，如不成功可加大电流强度。②对于ACS后电风暴患者，在发作初期给予电除颤和电复律，同时与β-受体阻滞剂胺碘酮合用，此疗法能有效的治疗电风暴患者[8]。

缓慢性心律失常发病机制是由于缺血或自主神经反射导致窦性心动过缓、房室传导阻滞等。并发症处理如下：①无症状窦性心动过缓，可不予特殊处理，静待病程。②症状性窦性心动过缓、房室传导阻滞并且患者伴有低血压、头晕等症状，可先用阿托品静脉注射治疗[9]。③出现心室停搏、症状性窦性心动过缓、双侧束支传导阻滞、二度II型房室传导阻滞等情况，需给予起搏治疗。

研究表明[10]，小核苷酸（miRNA）的失衡引起体内某些蛋白质的变化，导致致死性心律失常的发生（如电解质紊乱），随着血钾浓度越来越低，AMI患者的心律失常发生率和病死率均有相应增加趋势，因此，尽早、尽快进行溶栓、血管重建术，在无明显禁忌的情况下尽早应用受体阻滞剂，纠正电解质紊乱，可有效避免心肌梗塞并发心律失常。

3心肌梗塞并发心脏破裂

AMI并发心脏破裂现象常发生在AMI发病第一周，主要包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂3种类型，常见表现形式为左室游离壁破裂[11]。心室游离壁破裂的发病机制是由于心肌梗死后局部心肌缺血性坏死诱发，破裂处常见于正常心肌与梗死心肌交界处，常见于冠状动脉前降支的前壁、侧壁。此类型心脏破裂主要表现为剧烈胸痛、心电图ST-T改变、血流动力学恶化。并发症处理方式：AMI发生心室游离壁破裂后病死率极高，一般考虑给予急诊手术，但其在几分钟内即可导致患者死亡，因此，该类型并发症，预防大于治疗，应以预防为主。

室间隔穿孔主要是由于左前降支、右冠状动脉或占优势的左冠回旋支闭塞引起[12]。穿孔常在肌部，靠近心尖区并累及左心室壁。主要临床表征为[13]：低血压、急性右心力衰竭、收缩期震颤、全收缩期杂音，临床中可通过心脏超声心动图进行诊断确定。此类型并发症可给予急诊手术或经皮室间隔缺损封堵等外科修补治疗。对于血流动力学失代偿患者，可暂时给予内科姑息性治疗：即利尿剂、血管扩张剂治疗及应用IABP，然后再进行手术治疗。

乳头肌断裂是由后降支闭塞血液供应中断引起的，肌断裂的90%发生在中后群乳头肌，其中部分断裂较完全性根部断裂更常见。主要临床表现为：乳头肌头部断裂严重者可造成二尖瓣反流，产生响亮的全收缩期杂音，尤其在心尖部最清晰[14]。对于此类型的并发症，要及时给予患者外科瓣膜置换手术，不能延迟。

临床研究表明[15]，心肌梗塞患者心脏破裂发生的高峰期在心肌梗死发病后24h内和3～5 d内，因此，早期成功再灌注和开放侧支循环是预防心脏破裂的决定性因素。在心肌梗塞早期，应监测患者心脏功能，进行早期识别、尽量减少心脏破裂危险因素，如绝对卧床休息，可采取给予适量的镇静剂，早期应用受体阻滞剂等预防措施。

综上所述，心肌梗死主要容易并发心力衰竭、心律失常、心脏破裂，在AMI后应密切监测，争取早期预防、早期发现、早期治疗，以提高心肌梗塞患者的生活质量及预后。

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