早期子宫内膜癌手术患者术后复发转移及预后影响因素分析

刘超霞,张克强,肖凌志

(湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院妇瘤三科,长沙 410013)



·论 著·

早期子宫内膜癌手术患者术后复发转移及预后影响因素分析

刘超霞,张克强,肖凌志

(湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院妇瘤三科,长沙 410013)

目的 探讨临床早期(Ⅰ～Ⅱ期)子宫内膜癌初治患者术后复发转移及预后的影响因素。方法 回顾性分析2008年2月至2014年2月204例在湖南省肿瘤医院行手术治疗的Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌患者的临床资料，随访截止日期2015年3月1日。记录复发转移情况，分析复发转移影响因素；采用Kaplan-Meier法计算生存率，预后影响因素的单因素分析采用Log-rank检验，多因素分析采用COX回归模型。结果 204例患者中有复发转移20例，复发转移率9.8%，其中有65.0%(13/20)的患者在5年内复发转移；在复发转移率方面:年龄超过50岁者明显高于年龄小于或等于50岁者，浆液性腺癌者高于子宫内膜样腺癌者，病理分级G3者高于G1～G2者，肌层浸润深度大于或等于1/2者高于无肌层浸润和肌层浸润深度小于1/2者，肿瘤长径超过2 cm者高于小于或等于2 cm者、腹水细胞学检查阳性者高于阴性者、ER阴性者高于阳性者、PR阴性者高于阳性者，差异有统计学意义(P<0.05)；204例患者1、3、5年总生存率分别为100.0%、92.1%、84.3%。单因素分析结果显示，年龄、肿瘤长径、肌层浸润深度、病理类型、病理分级、腹水细胞学结果、ER、PR表达是Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌患者预后的影响因素(P<0.05)；COX回归分析结果显示，肌层浸润深度(OR=2.473，95%CI： 1.322～5.982,P=0.002)、腹水细胞学结果(OR=3.456，95%CI： 1.498～7.394,P=0.001)及病理类型(OR=3.764，95%CI： 1.545～6.364,P=0.001)是预后的独立影响因素。结论 高龄、肿瘤体积较大、肌层浸润较深、浆液性腺癌、病理分级较高、腹水细胞学阳性、ER阴性、PR阴性的Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌初治患者术后容易复发转移，预后相对较差；复发转移多集中于术后5年内，对于此类高危患者在初治后5年内应加强随访。

子宫内膜癌； 早期； 手术； 复发转移； 预后

子宫内膜癌是临床常见的女性生殖系统恶性肿瘤，其发病率逐年升高，在部分国家已经超过宫颈癌，成为最常见的女性生殖系统恶性肿瘤[1]。目前，我国约有80%的子宫内膜癌患者在早期即可获得诊断。手术是早期子宫内膜癌患者的首选治疗方法，经手术治疗的早期子宫内膜癌患者远期生存情况较好。但临床调查发现，仍有10%左右的早期子宫内膜癌患者术后复发转移而导致病死[2]。因此，探讨Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌患者术后复发及预后的影响因素具有重要临床意义。本研究回顾性分析204例Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌患者临床和随访资料，分析术后复发转移和预后的影响因素，希望能为降低早期子宫内膜癌患者术后复发率，改善预后提供一定帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年2月至2014年2月湖南省肿瘤医院收治的Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌手术患者204例，年龄27～72岁，平均56.9岁。纳入标准：(1)术后病理确诊为子宫内膜癌，国际妇产科联盟(FIGO)分期为Ⅰ～Ⅱ期的初治患者；(2)年龄18～75岁；(3)临床及随访资料完整。

1.2 方法

1.2.1 病例资料采集方法 在湖南省肿瘤医院病案室，采用电子病例系统采集患者资料，在诊断中输入子宫内膜癌，采集时间为2008年2月至2014年2月。有317例患者符合标准，经纳入标准筛选后共有204例患者纳入本研究。

1.2.2 治疗方法 204例患者中162例患者行筋膜外子宫广泛或次广泛性切除术+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术，42例患者行子宫全切除术或子宫全切除术+双侧附件切除术。55例浆液性腺癌等特殊病理类型、病理分级高、侵犯子宫颈、肌层浸润较深、淋巴脉管有癌栓的患者行术后辅助放疗；63例深肌层浸润、腹水细胞学阳性、淋巴管癌栓、特殊病理类型的患者行术后辅助化疗；44例ER和(或)PR阳性的患者行术后辅助孕激素治疗。

1.2.3 随访 术后通过门诊和电话随访，术后2年内每3个月随访一次，2年后每6个月随访一次，5年后每年随访一次。随访截止日期为2015年3月1日。记录患者复发转移情况，包括复发转移时间、部位、复发转移后接受治疗及生存情况。总生存期(OS)从术后第1天起至随访截止日期或患者死亡日期的时间。

2 结 果

2.1 术后复发转移情况 204例患者中有复发转移20例，复发转移率为9.8%；30.0%(6/20)的患者在术后3年内复发转移，65.0%(13/20)的患者在5年内复发转移。盆腔复发15例，阴道下段、肠道、乳腺、肺、肝转移各1例。4例盆腔复发患者再次行肿瘤细胞减灭术，术后给予多柔比星+顺铂(AP方案)或异环磷酰胺+多柔比星+顺铂(IAP方案)化疗4个周期和全量放疗；其余16例患者均行AP方案或IAP方案或紫杉醇+顺铂(TP)方案化疗，联合或不联合放疗。20例复发转移患者中有5例患者无瘤生存至今，1例患者带瘤生存至今，13例患者病死。

2.2 复发转移影响因素分析 见表1。在复发转移率方面，年龄超过50岁者明显高于年龄小于或等于50岁者，浆液性腺癌者高于子宫内膜样腺癌者，病理分级G3者高于G1～G2者，肌层浸润深度大于或等于1/2者高于无肌层浸润和肌层浸润深度小于1/2者，肿瘤长径超过2 cm者高于小于或等于2 cm者，腹水细胞学检查阳性者高于阴性者，ER阴性者高于阳性者，PR阴性者高于阳性者，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 复发转移影响因素分析(n=204)

2.3 术后生存及预后影响因素分析 见表2。204例患者1、3、5年总生存率分别为100.0%、92.1%、84.3%；1、3、5年无病生存率分别为95.2%、80.3%、73.4%。单因素分析结果显示，年龄、肿瘤长径、肌层浸润深度、病理类型、病理分级、腹水细胞学结果、ER、PR表达是Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌患者预后的影响因素(P<0.05)；COX回归分析结果显示，肌层浸润深度(OR=2.473，95%CI： 1.322～5.982，P=0.002)、腹水细胞学结果(OR=3.456，95%CI： 1.498～7.394，P=0.001)及病理类型(OR=3.764，95%CI： 1.545～6.364，P=0.001)是预后的独立影响因素。

表2 早期子宫内膜癌预后多因素分析

3 讨 论

子宫内膜癌是临床常见的妇科恶性肿瘤，由于子宫内膜癌临床症状出现较早，临床上多数患者确诊时尚处于疾病的早期阶段，积极配合治疗预后较好。部分患者在积极治疗后仍发生复发转移，国内外文献报道早期子宫内膜癌患者复发转移率在5.0%～18.0%,且大多发生于术后5年内[3]。本研究结果显示，204例Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌患者中复发转移20例，复发转移率9.8%；30.0%(6/20)的患者在术后3年内复发转移，65.0%(13/20)的患者在5年内复发转移，与以往的报道基本一致[4]。

临床研究发现，子宫内膜癌患者往往具有某些导致复发转移的高危因素[5]。不少文献对早期子宫内膜癌患者术后复发转移的危险因素进行过报道，Kuroki等[6]报道子宫内膜癌患者年龄与术后复发转移有关，年龄大于60岁是术后复发转移的危险因素，是预后的影响因素。但也有研究报道年龄与术后复发转移无关。本研究结果显示，年龄大于50岁的早期子宫内膜癌患者术后复发转移率明显高于小于或等于50岁的患者，并且预后分析结果显示年龄也是5年OS和无病生存期(DFS)的影响因素，与姚远洋等[7]的报道基本一致。

王志启等[8]报道病理类型和病理分级与早期子宫内膜癌术后复发转移风险有关，Ⅰ期子宫内膜癌中浆液性腺癌和透明细胞癌患者术后复发转移风险是子宫内膜样腺癌的4.299倍，病理分级G3患者术后复发转移风险是G2患者的2.672倍，是G1患者的5.263倍。本研究结果显示，浆液性腺癌的复发转移率明显高于其他类型，病理分级G3患者术后复发转移率明显高于G1～G2级患者，并且不同病理类型和病理分级的5年OS和DFS具有显著差异，说明病理类型和病理分级是影响Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌患者术后复发转移和预后的重要因素。 王敏等[9]回顾性分析324例早期子宫内膜癌患者的临床资料发现，肌层浸润深度是预测术后复发转移的有效指标。本研究结果显示，肌层浸润深度大于或等于1/2的早期子宫内膜癌患者术后复发转移率明显高于肌层浸润深度小于1/2的患者，并且不同肌层浸润深度患者的5年OS和DFS具有显著差异，说明肌层浸润深度是早期子宫内膜癌患者术后复发转移及预后的重要影响因素。虽然最新FIGO分期标准，腹水细胞学阳性并不影响子宫内膜癌的分期，但任玉兰等[10]对25例Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌术后复发转移患者进行分析发现，腹水细胞学检查阳性与术后复发转移密切相关。本研究结果显示，腹水细胞学检查阳性患者术后复发转移率明显高于阴性患者，并且阴性患者的5年OS和DFS明显优于阳性患者，说明腹水细胞学检查阳性是Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌术后复发转移及预后的影响因素。Dewdney和Mutch[11]报道肿瘤长径与淋巴结转移和子宫外转移相关，肿瘤长径小于或等于2 cm患者淋巴结转移率和子宫外转移率明显低于肿瘤长径大于2 cm的患者。Milgrom等[12]认为，与肌层浸润深度相比，肿瘤长径更适合作为预测早期子宫内膜癌患者远处转移及预后的临床因素。本研究结果显示，肿瘤长径大于2 cm的患者复发转移率高于小于或等于2 cm的患者，并且肿瘤长径是5年OS和DFS的影响因素，说明病灶大小是预测早期子宫内膜癌复发转移及预后的临床指标。

分子标志物是预测早期子宫内膜癌患者复发转移及预后的有效指标已获得了广泛认可。Chattupadhyay等[13]报道，ER、PR是预测Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌患者复发转移和预后的分子标志物，与本研究结果相一致。本研究结果显示，ER、PR阴性患者术后复发转移率明显高于ER、PR阳性患者，并且ER、PR表达是Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌患者5年OS和DFS的影响因素，说明ER和PR表达是预测早期子宫内膜癌患者复发转移及预后的临床因素。Nakamura等[14]报道，血清CA125水平与子宫内膜癌的病理分期、分级、肌层浸润深度及淋巴结转移等密切相关。Chen等[15]报道，术前血清CA125≤35 kU/L患者的5年OS和DFS明显高于CA125>35 kU/L的患者。但本研究结果显示，术前CA125≤35 kU/L患者的术后复发转移率与CA125>35 kU/L患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，且术前CA125水平不是5年OS和DFS的影响因素，说明术前CA125水平不会影响术后复发转移和预后。

综上所述，术后5年内年龄大于50岁、浆液性腺癌、病理分级G3、肌层浸润深度大于或等于1/2、肿瘤长径大于2 cm、腹水细胞学检查阳性、ER及PR阴性的早期子宫内膜癌患者术后复发转移的风险相对较高，同时以上因素也是预后的危险因素。应加强此类患者术后5年内的随访观察，尽早发现复发转移并给予及时处理，以改善患者预后。

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The influence factors analysis of postoperative recurrence,metastasis and prognosis in patients with early endometrial carcinoma

LIUChao-xia，ZHANGKe-qiang，XIAOLing-zhi

(ThirdDepartmentofGynaecologicalOncology,HunanProvincialTumorHospital/TumorHospitalAffiliatedtoXiangyaMedicalCollegeofCentralSouthUniversity,Changsha,Hunan410013,China)

Objective To explore the influence factors of postoperative recurrence,metastasis and prognosis in patients with early endometrial carcinoma (stage Ⅰ-Ⅱ).Methods The clinical data of 204 cases patients with early endometrial carcinoma (stage Ⅰ-Ⅱ) treated by surgery from February 2008 to February 2014 in Hunan Provincial Tumor Hospital were retrospectively analyzed,and these patients were followed up until March 1，2015.The situations of recurrence and metastasis were recorded,and the influence factors were analyzed.Kaplan-Meier method was used to calculate the survival rate.Log-rank test was used for the univariate analysis of the influence factors of prognosis,and COX regression was used for the multivariate analysis.Results Among 204 cases of patients,there were 20 cases with recurrence and metastasis (9.8%),and 65.0%(13/20) of them occurred recurrence and metastasis within five years after surgery.The rates of recurrence and metastasis in patients >50 years old were higher than patients ≤50 years old,which in patients with serous adenocarcinoma were higher than patients with endometrial adenocarcinoma,which in patients of pathologic grade G3 were higher than patients of pathologic grade G1 and G2,which in patients with depth of myometrial invasion ≥1/2 were higher than patients with depth of myometrial invasion <1/2 and patients without myometrial invasion,which in patients with tumor diameter >2 cm were higher than patients with tumor diameter ≤2 cm,which in patients with positive ascites cytology were higher than patients with negative ascites cytology,which in patients with negative ER were higher than patients with positive ER,and which in patients with negative PR were higher than patients with positive PR,with statistical differences (P<0.05).1-,3- and 5-year overall survival rates of 204 patients respectively were 100.0%,92.1% and 84.3%.The results of univariate analysis showed that age,tumor diameter,pathological type,depth of muscular infiltration,pathologic grade,ascites cytology,ER and PR expressions were influence factors of prognosis for patients with early endometrial carcinoma in stage Ⅰ-Ⅱ (P<0.05).The results of COX regression showed that the depth of muscular infiltration (OR=2.473,95%CI：1.322-5.982,P=0.002),ascites cytology (OR=3.456,95%CI:1.498-7.394,P=0.001) and pathological types (OR=3.764,95%CI：1.545-6.364,P=0.001) were independent influence factors of prognosis.Conclusion The patients with early endometrial carcinoma in stage Ⅰ-Ⅱ who had advanced ages,bigger tumors,deeper myometrial invasion,advanced pathologic grades,positive ascites cytology,and negative ER and PR were more prone to recurrence and metastasis of tumor after surgery,with poor prognosis.Recurrence and metastasis were more concentrated in the 5 years after surgery,and follow-up should be strengthen for these high-risk patients within 5 years after their initial treatments.

endometrial carcinoma; early; surgery; recurrence and metastasis; prognosis

刘超霞，女，硕士，主治医师，主要从事妇科肿瘤方面的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.24.025

A

1672-9455(2015)24-3676-03

2015-05-07

2015-07-01)