膝关节大韧带损伤的法医学鉴定

. 莆田市仙游县公安局刑侦大队 . 莆田市公安局刑侦支队 陈 权 林镇飚

在日常法医鉴定工作中，笔者常常遇见肢体大关节韧带损伤的伤情鉴定，其中膝关节大韧带损伤尤为多见。鉴于膝关节大韧带的损伤具有多样性，对伤情认定带来一定的困难。本文就平时鉴定工作经验进行阐述，供同行参考。

1 膝关节及韧带的生理解剖

膝关节由股骨下段内外侧髁和胫骨上段内外侧髁以及髌骨构成，是人体最大且结构复杂的关节之一。在膝关节周围分别有前、后交叉韧带，腓侧副韧带，胫侧副韧带，髌韧带。以上这些主要韧带起着支持，加固和限制骨骼活动过度等作用。

2 膝关节大韧带损伤的分类

2.1 开放性损伤

膝关节部位的开放性损伤，常多发于交通事故，重物挤压、锐器切割等巨大外力作用于膝关节部位。可见皮肉绽开，大量出血，膝关节结构破坏，伴有髌骨骨折，半月板破裂，下肢长骨不同程度的骨折，膝关节周围韧带、肌腱断裂。此类损伤结合医院医生的手术记录可以明确膝关节主要韧带的损伤程度。

2.2 闭合性损伤

闭合性损伤的膝关节部位未见创口，局部皮肤青紫肿胀，膝关节屈曲伸展活动受限，处于强迫体位。大多见于人体在直立状态下膝部遭受外力突然扭转导致主要韧带发生部分或完全断裂。此类断裂好发于前后交叉韧带，腓侧副韧带，胫侧副韧带。

3 膝部外伤史的确定

在法医伤情鉴定工作中，对可能存在膝部损伤的案例必须对膝部进行仔细检验，充分暴露局部，仔细观察膝部有无青紫肿胀挫擦伤或创口形成，并进行拍照固定。还应注意观察伤者膝部活动是否受限，对局部进行触诊，可触及膝部周围肌呈痉挛，紧张状态。膝关节副韧带的断裂处有明显的压痛点，有时还可触及蜷缩的韧带断端。对怀疑主要韧带损伤者，还应做侧方应力试验，抽屉试验和轴移试验来进一步证实。除上述检查外，应重点了解受伤经过，受伤时膝部处于何种异常状态，有无致伤工具。调取现场照片、询问笔录，致伤物进行核对。综合以上材料，明确伤者是否存在膝部新近外伤史。

4 影像学检查的支持

膝关节的主要韧带损伤影像学检查目前主流检查方法是关节镜检查和MRI。前者属于有创检查，法医主动使用该检查方法容易引发异议，故在法医日常鉴定工作中很少使用。而 MRI磁共振成像对膝关节主要大韧带损伤的检查有独特的优点，它能多种平面成像，特别是冠状面和矢状面来反映受伤韧带的情况。膝关节主要韧带撕裂的MRI影像学表现为中断或在正常解剖位置上无显示。前后交叉韧带撕裂表现为韧带前附件不规则，呈波浪状外形，韧带内高信号和正常韧带轮廓的分裂。其主要韧带损伤时，周围软组织肿胀的MRI表现也呈短T1，长T2信号也可以间接证明损伤较为新鲜。

5 伤病共存的分析

膝关节是人体最大的关节，且在人体各种活动中负荷较大，日常生活中的行、走、坐、卧、跑、跳都离不开它，随着年龄的增长，会出现退行性病变，膝关节附近大韧带久而久之也随之发生病理改变，常见的如玻璃样改变，肉眼见形态灰白，半透明状，质地坚韧，缺乏弹性。组织切片镜检下表现为纤维细胞明显变少，陈旧的胶原纤维增粗并互相融合成均质无结构红染的梁状，带状或片状，失去纤维性结构。在正规医院行韧带修补手术治疗时，一般会对韧带做病理切片检查，从病理组织学报告上可以很清楚体现该韧带有无出现异常生理改变。笔者认为，膝关节主要韧带存在病理基础后又受外力导致的撕裂，应具体分析，慎重认定。能确定病为主的，应在鉴定分析中予以阐明；无法判断伤病哪个是主哪个是辅的或伤病程度相当的，在损伤定级应下调一个等次。

6 膝关节大韧带损伤的认定

综上所述，伤者膝部受到相当明确的外力或膝关节发生过异常状态后局部出现肿胀痛疼，膝部活动受限，临床相关查体试验阳性，结合现场调查及影像学检查确认存在完全性断裂，再排除膝关节主要韧带有存在病理基础后应予以认定。