经皮肝穿刺置管引流与经腹切开引流治疗细菌性肝脓肿的临床观察*

李建东

(四川省简阳市人民医院普外科， 四川　简阳　641400)

经皮肝穿刺置管引流与经腹切开引流治疗细菌性肝脓肿的临床观察*

李建东

(四川省简阳市人民医院普外科， 四川简阳641400)

目的:比较经皮肝穿刺置管引流与经腹切开引流治疗细菌性肝脓肿的临床疗效及安全性。方法:选择符合标准的细菌性肝脓肿39例，分为观察组20例和对照组19例，前者采用经皮肝穿刺置管引流术，后者采用经腹切开引流术，比较二者临床疗效及并发症。结果:观察组患者手术时间、体温及白细胞计数恢复正常时间、住院时间均较对照组缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗1周后，观察组患者显效16例、有效3例和无效1例，对照组患者显效15例和有效4例，差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组患者并发症发生率10.00%，低于对照组的26.32%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论:经皮肝穿刺置管引流与经腹切开引流治疗细菌性肝脓肿的临床疗效相似，但是前者手术时间短、术后恢复快、并发症少、安全可靠。

细菌性肝脓肿;经皮肝穿刺引流术;经腹切开引流术

细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶，如不及时、有效地治疗，可能威胁患者生命，死亡率达6%～14%［1］。细菌性肝脓肿的治疗以手术治疗为主，以往采用经腹切开引流治疗，近年来随着医学影像学的迅速发展和经皮穿刺引流等介入器械的更新，使得深部定位更精确、简便，经皮肝穿刺引流也更为安全、有效，临床价值更突出，但是该技术在临床应用还存在一定的争议［2］。本研究分别采用经皮肝穿刺置管引流与经腹切开引流治疗细菌性肝脓肿，获得了一定的治疗经验，现报道如下。

1　资料与方法

1.1病例选择:入组标准:①符合细菌性肝脓肿的临床诊断标准;②彩超检查提示单发脓肿，并且脓肿已经液化;③无手术禁忌证，均可耐受外科手术操作;④肝功能Child分级均在B级以上;⑤同意进入本研究，签订知情同意书。排除标准:①排除结核性或阿米巴性肝脓肿;②合并严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、血液病等;③肝功能失代偿，无法正常接受治疗者;④预计不能从本研究获益者。

1.2一般资料:2011年6月至2014年6月，选择符合上述标准的患者39例，按照入院的先后顺序分为观察组20例和对照组10例。观察组:男13例、女7例，年龄19～70岁，平均(48.93±10.38)岁。脓肿位于右叶18例、左叶2例。脓肿长径6.7～13.0cm，平均(10.17± 2.42)cm。对照组:男11例、女8例，年龄22～70岁，平均(49.48±10.31)岁。脓肿位于右叶16例、左叶3例。脓肿长径6.2～13.0cm，平均(10.14±2.48)cm。两组患者在年龄、性别、病变部位及脓肿大小等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法:对照组采用经腹切开引流术。术前常规准备，根据脓肿所在肝叶部位选右肋缘下斜切口、经右腹直肌切口或上腹正中切口。进入腹腔后检查肝大小、色泽、质地等。脓肿所在之处肝脏炎性水肿，表面隆起、暗红，扪及肿块，可有波动，选距肝表面最近处进针，抽出脓液，沿针头插入止血钳扩大引流，伸入手指探查脓腔及分开脓腔内的间隔以利引流。腔内置入双套硅胶管进行负压引流，胶管周围用大网膜包绕。观察组采用经皮肝穿刺置管引流术。患者取仰卧位或左侧卧位，先行彩超常规检查了解肝脓肿位置、大小、有无分隔、液化程度等，选择最佳穿刺路径。采用Seldinger法穿刺置管，将18G肝脏穿刺针在彩超引导下刺入肝脓肿，拔出针芯插入导丝，顺导丝将双腔静脉导管置入脓腔下1/3位置，拔出导丝，抽尽脓液，以生理盐水、庆大霉素液、0.5%甲硝唑冲洗脓腔后导管外接引流袋。双重缝合固定导管于皮肤。两组患者抽取的脓液均进行镜检、细菌培养及药敏试验，同时全身给予抗感染、维持水电解质酸碱平衡等。当体温正常，症状、体征明显好转，超声检查脓肿消失或直径＜2cm，引流液变清亮，小于10mL/d时拔除引流管。

1.4观察指标:观察记录两组患者手术时间、体温恢复正常时间、白细胞计数恢复正常时间、临床症状变化、实验室检查结果及和住院时间等。

1.5疗效评价标准［3］:临床症状消失，脓肿消失或脓腔最大直径＜2cm，血常规、肝功能正常为显效;症状缓解，脓肿较治疗前明显缩小，血常规、肝功能正常为有效;症状未缓解或加重，脓肿腔未缩小或增大，甚至患者死亡为无效。

1.6统计学处理:数据采用SPSS13.0统计软件进行处理分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术时间、体温及白细胞计数恢复正常时间和住院时间比较:观察组患者手术时间、体温及白细胞计数恢复正常时间、住院时间均较对照组缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2两组患者临床疗效比较:治疗1周后评价疗效，观察组患者显效16例、有效3例和无效1例;对照组患者显效15例和有效4例;二者临床疗效相似，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3两组患者并发症比较:观察组患者胆瘘1例、弥漫性腹膜炎1例，并发症发生率10.00%;对照组患者胆瘘2例、弥漫性腹膜炎2例和切口感染1例，并发症发生率26.32%;观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1　两组手术时间体温及白细胞计数恢复正常时间和住院时间比较

3　讨　论

细菌性肝脓肿是外科常见的严重疾病之一，直接感染较少见，主要胆道疾病和门静脉血行感染引起，最常见的细菌为大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌，厌氧菌培养阳性率较高［4］，以寒战、高热、肝区疼痛、肝大和压痛为主要表现，患者可因败血症和感染性休克而死亡。肝脓肿较小或尚未局限液化时可依靠全身应用抗生素治疗，但是脓肿较大、脓肿壁增厚明显时，抗生素则难以进入脓腔，此时应积极考虑脓液引流。近年来，细菌性肝脓肿的治疗方法发生了较大的变化，过去主要是内科保守治疗或开放外科引流，而现在常采用超声或CT引导下穿刺及置管引流治疗［5］。

本研究分别采用经皮肝穿刺置管引流与经腹切开引流治疗细菌性肝脓肿，前者手术时间、体温及白细胞计数恢复正常时间、住院时间均缩短，并发症发生率降低，但是临床疗效与后者相似。结果表明经皮肝穿刺置管引流不仅可以获得与经腹切开开放外科引流相似的临床疗效，而且安全性更高。多房细菌性肝脓肿能否采用经皮肝穿刺置管引流治疗是目前存在争议的焦点，以往认为多房细菌性肝脓肿不宜行经皮肝穿刺置管引流，而Liu等［6］报告脓腔内的分隔不是穿刺引流术的禁忌证，也有研究认为［7］，大部分多房细菌性肝脓肿之间相通，穿刺后反复冲洗即可获得良好引流效果，但是多房分隔、脓腔较大、互不交通者，治疗效果较差，应考虑手术引流。本研究观察组有5例患者肝脓肿存在分隔，其中显效3例、有效2例，取得较好疗效。

经皮肝穿刺置管引流术治疗细菌性肝脓肿应注意以下事项:①穿刺应避开胸腔和大血管，并经过一段正常肝组织，不宜选择脓肿突出于肝脏表面处，可以减少胆漏、窦道出血及气胸的发生［8］。②原则上应选择最短的穿刺路径，针尖置于脓肿中心位置。③对于脓肿大、脓液稠厚、经皮肝穿刺置管引流术治疗无好转或脓肿己有破裂者，应尽早开放引流［9］。④治疗时脓肿壁应形成，病灶已液化，发展可能造成大出血的并发症。⑤冲洗脓腔时压力不要过大，注入量不超过抽出量，以避免脓肿壁破裂或发生感染播散。⑥选择引流管要足够粗，避免引流不畅，注意观察引流物的量及性质，如脓液较稠难以抽出，可注入适量的α－糜蛋白酶，促进液化。

［1］刘强，王亚军，曹锋，等.细菌性肝脓肿经皮穿刺与手术治疗疗效的比较［J］.中国现代普通外科进展，2010，13(2): 115～117，153.

［2］杨廷旭.早期经皮肝穿刺置管冲洗引流治疗肝脓肿［J］.中国实用医刊，2011，38(20):94.

［3］贾继峰，陈鹏.三种不同手术方法治疗细菌性肝脓肿的临床疗效分析［J］.中国医药导报，2012，9(3):35～36.

［4］杨敬春.超声引导下肝脓肿介入治疗的临床研究［J］.医学影像学杂志，2010，24(9):732～734.

［5］杨明武，符尚宏，吴玉珍，等.超声引导介入治疗细菌性肝脓肿疗效观察［J］.山东医药，2010，50(50):56～57.

［6］Liu CH，Gervais DA，Hahn PF，et al.Percutaneous hepatic abscess drainage:do multiple abscesses or multiloculated abscesses preclude drainage or affect outcome［J］.Vasc Interv Radiol，2009，20(8):1059～1065.

［7］赵宇，王墨飞，张远石，等.超声引导经皮肝穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿36例分析［J］.中国实用外科杂志，2011，31(2):167～168.

［8］孙军刚，何向辉，梁晓宇，等.超声引导经皮穿刺治疗肝脓肿［J］.中国中西医结合外科杂志，2010，16(1):14～16.

［9］廖伟，畅智慧，刘兆玉，等.经皮穿刺引流治疗肝脓肿12年临床经验［J］.介入放射学杂志，2013，22(10):843～847.

Percataneous Liver Biopsy and Catheter Drainage vs.Transabdominal Incision and Drainage in Treatment of Bacterial Liver Abscess

LI Jiandong
(The People＇s Hospital of Jianyang，Sichuan Jianyang641400，China)

Objective:To compare the safety and clinical efficacy of percataneous liver biopsy and catheter drainage vs.transabdominal incision and drainage.Method:A total of 39 eligible patients with bacterial liver abscess were selected and divided into observation group(20 patients)and control group(19 patients).The observation group used percataneous liver biopsy and catheter drainage，while the control group used transabdominal incision and drainage，and the clinical efficacy and complications were compared between the two groups.Result:The patients of the observation group had shorter operative time，time to recovery of body temperature and WBC count，and length of stay than the control group，and the differences were statistically significant(P＜0.05).At 1 week after the therapy，16 patients of the observation group were responsive excellently to the therapy，3 cases were responsive to the therapy，and 1 was unresponsive to the therapy，while of the control group，15 patients were responsive excellently to the therapy，4 cases were responsive to the therapy，and the differences were statistically insignificant(P＞0.05).The incidence of complications in the patients of the observation group was 10.00%，was lower than that of the control group(26.32%)，and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Percataneous liver biopsy and catheter drainage in treatment of bacterial liver abscess had similar clinical efficacy to transabdominal incisionand drainage，but had shorter operative time，rapider postoperative recovery，and less complications，and is reliable and safe.

Bacterial liver abscess;Percataneous liver biopsy and catheter drainage;Transabdominal incision and drainage

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.011

1006－6233(2015)04－0561－03

四川省资阳市科技局立项课题，(编号:2013024)