B超引导下经皮输尿管镜治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效分析

周善昌 韦云丹 韦 勇 兰建江

(广西河池市中医院泌尿外科，河池市 547000)

输尿管上段结石在临床上较多见，嵌顿性输尿管结石是一种特殊的类型。我院自2007年6月至2012年10月采用B超引导下经皮输尿管镜治疗157例嵌顿性输尿管上段结石患者，获得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 157例患者中，男88例，女69例，年龄21～68岁，平均(35．8±7．5岁)，病程2～36个月。左侧输尿管上段结石82例，右侧输尿管上段结石75例，其中合并肾结石27例，脓肾15例，双侧输尿管上段结石8例，伴肾功能不全8例，肾重度积水58例，中度积水99 例;结石最大径0．8 ～3．5 cm，平均为(1．5 ±0．4)cm。结石均位于L5椎体上缘以上水平。肾积水程度根据B超检查、CT检查、静脉肾盂造影确定。入选条件:①病史大于2个月;②结石位于L5椎体上缘水平以上;③B超及IVU检查提示患侧肾中度以上肾积水;④结石下方有息肉或肉芽包裹［1］。比较患者的临床资料，差异无统计学意义(P＞0．05)。

1．2 手术方法 采用硬腰联合麻醉，麻醉生效后先取截石位，输尿管镜经膀胱，在患侧输尿管插入F5输尿管导管，插到上段输尿管后退镜留置输尿管导管，插尿管后改俯卧位，腹部枕垫垫高，在B超定位下引导穿刺，取11肋间(或12肋尖部)肩胛下角线与腋后线之间交点处作为穿刺点。穿刺针向肾中盏(目标盏)穿刺，穿刺成功后置入导丝，用F8～F16筋膜扩张器沿导丝依次经皮扩张到肾内，置入F16 Pee-l away鞘，F 9．8输尿管硬镜经Pee-l away鞘进入肾内，沿肾盂下至输尿管上段，见到结石后用气压弹道碎石杆击碎结石，取石钳分次钳夹碎石取出，遇到较长息肉可同时夹出。检查无残石，留置F5或F6双J管于输尿管内及F16肾造瘘管。

2 结果

157例患者手术时间在 32～86 min，平均(45．8±18．1)min。153例一次性手术即取尽结石，一期结石清除率为97．5%。术后5 d拔除肾造瘘管，4周左右拔除双 J管，平均出血量为(35．8±8．3)mL，无输血病例。术后发热11例(6．1%)。4例输尿管中下段残留小结石，结石小于3 mm，拔除双J管后复查X光片均未见残石。

3 讨论

嵌顿性输尿管上段结石的传统手术治疗为开放取石。进入微创时代以来，治疗嵌顿性输尿管结石发生了重大变化。目前常见的方法有体外冲击波碎石、输尿管镜碎石、后腹腔镜输尿管切开取石及微创经皮肾镜取石术［2］。输尿管上段嵌顿性结石由于长期结石刺激，局部发生炎症反应、息肉形成或狭窄等原因，采用ESWL清石率低［3］。何文强等［4］报道了 2 210 例(2 306 侧次)URL治疗中下段结石，成功率95．51%，上段成功率73．81%，说明URL是治疗输尿管中下段结石的最佳选择。但在处理上段输尿管结石，尤其是嵌顿性结石比较困难。结石在上段输尿管内停留时间久后往往出现输尿管梗阻，结石上方输尿管及肾集合系统明显扩张，此时用URL方法处理上段输尿管结石，常常因输尿管远端狭窄、碎石杆的碰撞、输尿管炎症息肉出血、液体的高压灌注等因素，使结石通过扩张输尿管很容易逃逸入肾内，导致 URL术失败［5］，需再次手术。改变体位行MPCNL处理残石或术后留置双J管行ESWL处理残石，延长了手术时间，增加患者痛苦，造成患者及家属对治疗过程不满意。

采用后腹腔镜输尿管切开取石的优点是能一次取出完整结石，感染率低，治疗周期短，但操作复杂、手术时间相对长。此种方法需要有丰富的手术经验及娴熟的腹腔镜技术，在基层医院难以普及。李伟等［6］采用MPCNL治疗32例体积较大的输尿管上段结石，一期清石率仍达90．6%，显著高于对照组URL的68%，具有明显优势;江存典等［7］分别采用 MPCNL、URL治疗输尿管上段嵌顿性结石，术后3 d MPCNL组结石清除率为97．14%，术后1个月结石清除率为100%;术后3 d URL组结石清除率为25．71%，术后1个月的结石清除率为82．86%，MPCNL 有明显优势;颜伟等［8］在 MPCNL 与URL治疗输尿管上段结石的比较研究中，MPCNL组术后3～5 d和1个月的结石清除率分别为92．31%和96．92%，URL组术后3～5 d和1个月的结石清除率分别为64．62%和84．62%，也有明显优势。本组157例输尿管上段嵌顿性结石一期清石率达97．5%，术后1个月清石率100%。因此，用MPCNL技术处理上段输尿管结石疗效确切，清石率高，并发症少，并能同时处理肾内结石［9］，对于输尿管上段嵌顿性结石尤其伴肾积水较重的患者更加适合用MPCNL处理。传统经皮肾镜取石通道达F28～F31，李逊等［10］提出用MPCNL治疗上尿管路结石，取石通道仅为F16，其疗效好，并发症少，恢复快，更具微创特点，给治疗输尿管上段结石提供了新途径。

经皮肾穿刺点一般选取肩胛下角线或腋后线的12肋尖部或11肋间进针，进针目标为肾背侧的中盏后组，利于输尿管镜到达输尿管上段角度变小，减小肾盏撕裂出血及输尿管镜损伤。可用B超或X线定位引导穿刺，本组选择病例为肾中度积水以上，B超对肾积水显示较敏感。因此，均选择B超引导穿刺，全部病例一次穿刺成功，顺利扩张置Pee-la-way鞘。输尿管镜进入肾内后先找到肾盂，在肾盂大多能看到输尿管开口，沿输尿管开口即可进镜到输尿管内，同时将外鞘移到扩张的输尿管上段，防止术中结石落入肾内。初期开展此项技术手术时间相对长，技术成熟后手术时间明显缩短，术后出现高热、出血、尿漏、肾周血肿等并发症少，患者顺利出院。

通过本组治疗，我们有以下体会:①改俯卧位前在截石位下置入患侧F5输尿管导管达结石下方，防止术中小结石跌入输尿管远端，增加取石难度;②取俯卧位时腹部适当垫高，选择第11肋间肩胛下角线作为穿刺点，减少输尿管镜进入输尿管的角度，如果穿刺通道选择不理想，操作角度大引起盏颈撕裂可造成大出血［11］;③扩张时以穿刺成功测量得到长度为标准，并掌握“宁浅勿深”为原则［12］，若遇到出血可静脉注入凝血酶1 ku，并留置扩张器于鞘内封堵5～10 min再进镜;④偶碰到0．3 cm以下小结石进入输尿管中下段，残石已不能顺行取出，造成置入双J管困难，可将导管逆向拉出Pee-l a-way鞘，剪断导管头，从导管内置入导丝达膀胱，然后从外鞘处拔除导管;⑤碎石时将Pee-l away鞘移到扩张的近段输尿管，输尿管镜可通过外鞘直接到达结石部位，节约操作时间，同时预防碎石或取碎石块时结石逃逸肾盂，提高取石率［13］。⑥严重肾积水者肾盂输尿管开口位置及方向往往已变异，在寻找开口困难时，可从预先留置的输尿管导管注入美兰，镜下观察见美兰溢出处即为输尿管开口［14］;⑦输尿管长期梗阻后患肾常合并感染，术后出现高热，甚至感染性休克。因此术前一定细查尿常规，有感染时做细菌培养及药敏，术前、术后使用足量敏感抗生素，并配合用激素2～3 d;⑧术毕取出Pee-l away鞘时可能遇到通道出血，可暂时夹闭肾造瘘管1 h左右再开放，再酌情使用静脉止血药，出血一般都会停止［15］。

综上所述，B超引导下经皮输尿管镜治疗嵌顿性输尿管上段结石具有安全、有效、损伤小、并发症少、结石清除率高等优点，可作为治疗嵌顿性输尿管上段结石的首选方法。

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