提高新生儿重症监护病房早产儿母乳喂养率的研究进展

提高新生儿重症监护病房早产儿母乳喂养率的研究进展

施卸丽，徐鑫芬

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州310006)

关键词：新生儿；重症监护病房；早产儿；母乳喂养

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.007

随着围产医学以及新生儿学科技术的迅速发展，越来越多的早产儿，尤其是极低出生体重早产儿在新生儿重症监护病房(NICU)被成功救治。合理和科学的营养支持(包括肠内和肠外营养)对早产儿的成功救治起到重要作用。母乳是早产儿肠内营养最好的选择,母乳不但可以提高早产儿喂养耐受性，减少早产儿相关疾病(如败血症、坏死性小肠结肠炎)的发生，还能促进早产儿神经系统发育，对减少早产儿远期神经系统后遗症有重要意义[1]。国外十分重视NICU患儿的母乳喂养问题，国内亦有NICU开展母乳喂养，但我国NICU总体母乳喂养率仍然非常低，本文对国内外NICU早产儿母乳喂养进行综述，为提高NICU早产儿母乳喂养率提供依据。

1NICU早产儿母乳喂养的重要性

随着医学科学和重症监护技术的发展，早产儿特别是超低和极低出生体重早产儿在NICU得到救治且存活率逐年提高，但如何对其进行科学的肠内营养，提高喂养耐受性，缩短肠外营养支持时间，一直都是新生儿重症医学的热点之一。母乳中富含各种生物活性物质，可促进肠道成熟，具有一定的免疫保护作用，可降低早产儿新生儿坏死性小肠结肠炎的发生率[2]。母乳中还含有婴儿生长发育所需的必需脂肪酸,如亚油酸和亚麻酸，是体内合成花生四烯酸(AA)和二十二碳六烯酸(DHA)的主要物质，DHA和AA对婴儿神经系统的发育具有非常重要的作用，可促进早产儿体质量、身高和头围的增长[3]。有研究显示，母乳具有一定的抗氧化作用，能降低早产儿视网膜病变的发生率[4]，即便是捐赠母乳，也能减少支气管肺发育不良的发生率[5]。因此，在NICU中，积极开展母乳喂养，不但可以缩短早产儿的住院时间、降低住院费用，还对提高早产儿生存率和生存质量、减少神经系统后遗症有重要意义。

2国内外NICU早产儿母乳喂养现状

国外发达国家均提倡早产儿住院期间给予母乳喂养，将措施细化至NICU，或针对NICU母乳喂养制定专门的计划项目，把NICU母乳喂养体系化、标准化，以提高母乳喂养率。美国波士顿医学中心创建爱婴医院10年后，NICU患儿的母乳喂养率从74%上升至85%，新生儿出生2周后的母乳喂养率从66%上升到88%[6]。巴西也通过实施爱婴医院相关程序，提高了早产儿的母乳喂养率和出院后纯母乳喂养率[7]。目前，鉴于爱婴措施的好处及NICU母乳喂养的特殊性，挪威、丹麦、瑞典、芬兰和加拿大等国家多学科的母乳喂养专家决定扩大爱婴医院的爱婴措施，并在2012年发布了三大指导原则，以及NICU成功母乳喂养的十项措施[8]。美国芝加哥拉什大学通过“拉什妈妈母乳俱乐部”项目，使98%的NICU早产儿可以获得母乳[9]。此外，国外还建立了很多母乳库，在母乳不足时使用捐赠母乳，提高了NICU母乳喂养率。美国一项调查显示，在美国有42%的三级NICU使用捐赠母乳[10]；在挪威基本每个NICU均有母乳库，只有2%的NICU患儿采用配方奶喂养[11]。在我国，NICU早产儿母乳喂养率低是普遍存在的问题。据调查我国住院早产儿喂养种类以早产配方奶为主，占77.0%，而母乳+早产配方奶喂养仅占13.6%[12]。国内母乳库还在实践的起步阶段，提高NICU住院早产儿母乳喂养率是目前NICU的工作重点之一。

3NICU早产儿母乳喂养率低的原因

3.1产妇对早产儿母乳喂养相关知识缺乏产妇对于住NICU的早产儿是否可以母乳喂养，如何保持泌乳，如何正确收集、保存、运送挤压母乳等相关知识缺乏，需要专业人士的个性化指导。

3.2早产儿长时间禁食初乳喂养是母乳喂养的重要组成部分，但在早期，儿科医生常因早产儿情况不稳定，生命体征不平稳，以及担心喂养不耐受给予长时间禁食，导致初乳喂养的缺失。此外，产妇健康状况、初乳采集、产科医务人员早期指导以及NICU操作实践都影响初乳的喂养，需要几方面的共同努力。

3.3母乳供应不足早产儿一出生便入住NICU与母亲分离，产妇乳房得不到早吸吮刺激以及有效的吸吮，泌乳素分泌减少，导致乳汁分泌被抑制，母乳分泌不足[13]。此外，母婴分离的产妇常产生焦虑和恐惧[14],导致产妇的自主性降低，泌乳量减少，患儿不能得到充足的母乳供应。此外，国内在建立标准规范的母乳库方面还在探索中，住院早产儿在母乳不足时只能接受早产儿配方奶。

4提高NICU早产儿母乳喂养的实践探索

4.1健康教育区别于一般产后母乳喂养的健康教育模式，NICU母乳喂养更强调个性化以及持续性。在美国芝加哥拉什大学著名的“拉什妈妈母乳俱乐部”，采用每周1次的聚会模式进行技术及知识的宣教，在聚会中，NICU早产儿的母亲们聚在一起，讨论、学习母乳及产后的相关知识。对于健康教育的内容，国外研究者指出，应该为家长提供专业、基于循证的母乳喂养指导和支持[1]，而不应依据个人的经验或看法。拉什大学医学中心的NICU将关于母乳的循证证据翻译成产妇及家属能够理解的观念和教学材料，以便家属能够参与到婴儿喂养的决定和管理计划中[15]，宣教中重点指出初乳不仅是食物，更是药物，并让那些得到良好培训的早产儿妈妈直接作为母乳喂养的同伴顾问，和新手妈妈分享母乳喂养技术和心得，取得了良好的效果[16]。拉什大学的这种同伴支持系统，不仅在知识和技术上获得了分享，而且在患儿母亲的情感经历方面也得到了一定的支持。

4.2建立和保证母乳的供应产后第1天是泌乳量的关键期，所以早期的乳房护理至关重要。国外实践性研究指出，应该鼓励NICU早产儿的母亲在分娩6～12 h后每天吸奶器吸奶8～12次，并且确保每次乳房吸空[17]。国外常用电动吸乳器作为早期的乳房护理干预措施以保证母乳量。在国内，孙小玲等[18]采用普林格尔产后微波治疗仪对早产儿母亲的乳房进行早刺激，然后再用电动吸乳器采集母乳，结果显示干预组母乳喂养率明显提高。还有一些如特别饮食、手工按摩、中医针灸、热敷等方式，也在实践中发挥作用。王仙等[19]在产后第1天即对产妇进行耳穴埋豆联合乳房穴位按摩，促进产后早期泌乳，取得良好效果。

4.3挤压母乳的收集储存和转运由于NICU母乳喂养的特殊性，母乳来源基本都是挤压母乳，而正确收集、储存和转运是保证NICU母乳喂养成功的关键步骤。NICU一般为家长提供一次性使用储奶袋或高温消毒储奶瓶，挤压母乳送达医院前标注好早产儿姓名、收集日期和时间[20]，转运途中，使用绝缘性好、有冰袋的冷藏箱或绝缘袋[21]。母乳收集后常温下保存4～6 h，4℃冷藏可放置4 d，-20℃或更低冷冻可保存半年。

4.4初乳喂养的实践初乳是哺乳动物宫内至宫外营养的过渡，其更接近于羊水，含有丰富的生长因子、分泌型免疫球蛋白、乳铁蛋白、抗炎细胞因子、寡糖、可溶性白细胞分化抗原14和抗氧化成分等保护性物质，初乳喂养是NICU早产儿早期肠内营养的第一关键期[15]。目前，国外尝试性的实践是把初乳滴入早产儿口腔[22]，对于禁食的患儿，在生后的48 h内，1次/4 h，每次给予0.1 ml的初乳涂口腔颊部，结果显示是安全可行的。

4.5母乳库及捐赠母乳捐赠母乳含有母乳中生物活性成分及营养素，保留了母乳的优势，全球已经建立了很多母乳库。在很多国家，一般都采取相应措施，尽量减少传播细菌、病毒和新兴病原体的风险，以保证其安全性。在英国，母乳捐赠者要通过生活问卷的方式筛选，并且要检测血清HIV、乙肝和丙肝、人类T细胞白血病，病毒I/II和梅毒[23]。在国内，2013年5月在广州市妇儿医疗中心成立了全国首家母乳库。2013年8月1日，南京妇幼保健院按照北美母乳库协会和英国母乳库协会的标准建立了国内第二个母乳库，对同意捐赠乳汁的产妇进行传染病血清学检查(HbsAg、HCV抗体、HIV抗体及梅毒螺旋体抗体和巨细胞病毒血清学检查)，检查结果为阴性的健康产妇才可捐赠乳汁[24]。捐赠时，在护士的指导下洗净双手，清洁乳头，用电动吸奶器把乳汁收集在一次性的奶瓶中。采集的乳汁盖紧瓶盖，进行巴氏消毒(置水浴锅62.5℃，30 min)。消毒后的乳汁待自然冷却，置于冰箱(4℃)24～48 h，或冰冻室(-20℃)保存30 d，容器标签注明采集日期和被采集者姓名。捐赠母乳复温后检测不含链球菌、假单胞菌、克雷白杆菌属、变形菌属、大肠埃希菌和其他肠道致病菌，非致病菌菌落<2.5×106/L、表皮葡萄球菌菌落<1.0×106/L方可作为合格乳汁给予受捐赠儿喂养。运行半年，母乳库安全且临床效益明显。

5结语

母乳喂养对NICU的早产儿至关重要，但由于早产儿的自身特点、母婴分离和人力资源等因素，使母乳喂养面临巨大挑战。需要临床工作者进行持续性个性化健康教育，新生儿尽早开奶或初乳滴入，保证充足安全的母乳供应以及建立规范的母乳库，以提高NICU早产儿的母乳喂养率，促进NICU早产儿的生长发育。

参考文献：

[1] Meier PP,Engstrom JL,Patel AL,et al.Improving the use of human milk during and after the NICU stay[J].Clin Perinatol,2010,37(1):217-245.

[2] Sullivan S,Schanler RJ,Kim JH,et a1.An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine mi1k-based products[J].J Pediatr,2010,156(4):562-567.

[3] van de Lagemaat M,Rotteveel J,Muskier FA,et a1.Post term dietary-induced changes in DHA and AA status relate to gains in weight,1ength and head circumference in preterm infants[J].Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids,2011,85(6):311-316．

[4] Valentine CJ,Morrow G,Fernandez S,et a1.Docosahexaenoic acid and amino acid contents in pasteurized donor milk are low for preterm infants[J].J Pediatr,2010,157(6):906-910.

[5] Schanler RJ,Lau C,Hurst NM,et a1.Randomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for mothers’own milk in the feeding of extremely premature infants[J].Pediatrics,2005,116(2):400-406.

[6] Parker M,Burnham L,Cook J,et al.10 years after baby-friendly designation:breastfeeding rates continue to increase in a US neonatal intensive care unit[J].J Hum Lact,2013,29(3):354-358.

[7] Paes Pedras CT,Mezzacappa MA,da Costa-Pinto EA.Breastfeeding of very low-weight infants before and after implementation of the Baby-Friendly Hospital Initiative [J].J Trop Pediatr,2012,58(4):324-326.

[8] Nyqvist KH,Häggkvist AP,Hansen MN,et al.Expansion of the ten steps to successful breastfeeding into neonatal intensive care:expert group recommendations for three guiding principles[J].J Hum Lact,2012,28(3):289-296.

[9] Meier PP,Patel AL,Bigger HR,et al.Supporting breastfeeding in the neonatal intensive care unit:Rush Mother’s Milk Club as a case study of evidence-based care[J].Pediatr Clin North Am,2013,60(1):209-226.

[10] Parker MG,Barrero-Castillero A,Corwin BK,et al.Pasteurized human donor milk use among US level 3 neonatal intensive care units[J].J Hum Lact,2013,29(3):381-389.

[11] Grøvslien AH,Grønn M.Donor milk banking and breastfeeding in Norway[J].J Hum Lact,2009,25:206-210.

[12] 早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告[J].中华儿科杂志,2009,47(1):l2-l7.

[13] 葛圆,雪丽霜,覃桂荣,等.影响母婴分离产妇乳汁分泌的多因素分析[J].护士进修杂志,2013,28(3):197-199.

[14] 尹志勤,吴艳华,李一美.新生儿重症监护病房患儿母亲的护理需求调查及影响因素分析[J].护理与康复,2010,9(10):842-844.

[15] Rodriguez NA,Miracle DJ,Meier PP.Sharing the science on human milk feedings with mothers of very-low-birth-weight infants[J].J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2005,34(1):109-119.

[16] Meier PP,Engstrom JM,Rossman B.Breastfeeding peercCounselors as direct lactation care providers in the neonatal intensive care unit[J].J Hum Lact,2013,29(3):313-322.

[17] Kim JH,Chan CS,Vaucher YE,et al.Challenges in the practice of human milk nutrition in the neonatal intensive care unit[J].Early Human Development,2013,89(Suppl 2):S35-S38.

[18] 孙小玲,林征,蒋红,等.微波治疗仪联合电动吸乳器刺激乳房对母婴分离早产儿母乳喂养的影响[J].护理学报,2012,19(2):9-11.

[19] 王仙,余莉梅,徐影.耳穴埋豆联合乳房穴位按摩对促进产妇乳汁分泌的效果观察[J].护理与康复,2014,13(3):279-281.

[20] 冯淑菊,景亚琳,陈杭健，等.住院早产儿母乳喂养系统化管理的临床应用效果[J].协和医学杂志，2014,5(4):399-404

[21] 张谦慎.新生儿重症监护病房母乳收集、保存和处理[J].中华围产医学杂志,2013,16(7):385-387.

[22] Seigel JK,Smith PB,Ashley PL,et al.Early administration of oropharyngeal colostrum to extremely low birth weight infants[J].Breastfeed Med,2013,8(6):491-495.

[23] National Institute for Health and Clinical Excellence.Donor breast milk banks:the operation of donor breast milk bank services[EB/OL].(2010)[2014-10-01].http://www.nice.org.uk/guidance/CG93.

[24] 韩树萍,余章斌,周娟,等.我院母乳库运行情况分析[C].中华医学会肠外肠内营养学分会第八届全国肠外肠内营养学术大会,2014:376-379.

湖州市科技计划项目，编号：2014GY26

浙江省医药卫生科技计划项目，编号：2015KYA212

通信作者：章亚平，湖州市中心医院

收稿日期：2015-07-27

作者简介：张丽君(1988-),女，大专，硕士在读，护师.

中图分类号：R174+.4

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2015)12-1123-03