7例妊娠合并艾森曼格综合征患者剖宫产术的护理

罗 琦，陈红梅，翟跃军，宋 玲

（首都医科大学附属北京安贞医院 手术室，北京 100029）

7例妊娠合并艾森曼格综合征患者剖宫产术的护理

罗 琦，陈红梅，翟跃军，宋 玲

（首都医科大学附属北京安贞医院 手术室，北京 100029）

总结7例妊娠合并艾森曼格综合征患者剖宫产术的护理经验。因患者病情较重术前做好人员，巡回及洗手护士需具有扎实专业知识及良好的应急抢救能力；术前做好建立体外膜肺氧合辅助系统的手术物品准备；术中严密观察病情变化、严格控制输液量及滴速，采用双下肢电动气压驱血带仪，减少术中回心血量，并做好体温管理。本组7例妊娠合并艾森曼格综合征患者顺利完成剖宫产手术，术后均转入重症监护室继续治疗并痊愈出院，产妇平均住院时间为12.6 d，7例新生儿均存活。

妊娠；艾森曼格综合征；剖宫产；护理

艾森曼格（eisenmenger，ES）综合征，又称为肺动脉高压性右至左分流综合征，是指各种先天性心脏病导致的肺动脉压显著增高伴有右至左分流，患者出现发绀、活动耐力下降、呼吸困难等一系列表现的临床综合征[1]。因妊娠期生理改变加重心脏负担，艾森曼格综合征孕产妇极易出现心力衰竭、肺动脉高压危象、感染性心内膜炎等严重并发症，文献报道死亡率高达30%～50%[2]。我院是北京市妊娠合并心脏病转诊中心，2014年1—8月共收治7例妊娠合并艾森曼格综合征孕妇，并成功施行剖宫产手术，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

本组妊娠合并艾森曼格综合征孕妇7例，年龄23～30（26.5±2.5）岁，孕周 32～37（34.4±2.1）周，初产妇1例，经产妇6例。7例患者原发病为先天性室间隔缺损6例 （其中心室水平右向左为主双向分流2例）、房间隔缺损1例。按照美国心脏病协会的心功能不全分级，术前心功能II级者2例，III～IV级者5例；术前超声心电图均提示重度肺动脉高压，术前动脉血气分析均提示低氧血症,动脉血氧分压为（85.3±4.4）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），动脉血氧饱和度为（87.0±5.0）%。7例妊娠合并艾森曼格综合征患者行剖宫产手术，术前均行硬膜外麻醉。术中连续桡动脉血压监测，其中5例经颈内静脉放置Swan-Ganz气囊漂浮导管监测肺动脉压波动变化。严格控制输液量及输液速度，置双下肢电动气压驱血带仪，单腿应用电动止血带仪充气达250～300 mmHg，以减少术中回心血量。术前消毒皮肤，行下腹壁15～20 cm横切口，打开羊膜助胎儿娩出，清点物品后将子宫及皮肤逐层缝合；早产儿由儿科医生查体评估。7例患者成功施行剖宫产手术，无术后严重并发症，7例新生儿均存活，产妇平均住院时间为12.6 d。

2 护理

2.1 术前人员准备 妊娠合并艾森曼格综合征剖宫产手术风险较大，患者病情较重，术中患者病情瞬息万变，对巡回及洗手护士的病情观察能力、应变能力和抢救技术要求较高。本组7例患者年龄23～30（26.5±2.5）岁，患者较年轻，对医院期望值较高。本组心功能II级者2例，III～IV级者5例，对高危妊娠孕妇，其剖宫产手术须安排经验丰富的高年资护士进行手术配合。因此，护士长安排巡回护士职称是主管护师及以上，洗手护士须为手术室工作年限3年以上，职称为护师及以上，且工作认真踏实、积极主动，有扎实专业知识及良好的应急抢救能力。

2.2 术前物品准备 妊娠合并艾森曼格综合征患者，由于其合并严重的先天性心脏病、严重的肺动脉高压，术中患者血流动力学指标波动较大，尤其是在麻醉起效阶段及胎儿娩出前后[3]，出现严重发绀、肺动脉高压危象、严重心律失常、心力衰竭的风险较高，必须做好建立体外膜肺氧合辅助系统（extractorporeal memberane oxygenation，ECMO）手术的物品准备。妊娠合并艾森曼格综合征患者行剖宫产手术，准备双下肢电动气压驱血带仪，手术中胎儿娩出时使用，可减少产妇回心血量，防止血压波动，诱发心力衰竭。检查并评估双下肢电动气压驱血带仪性能良好，驱血带仪清洁、橡胶软管无老化漏气现象，同时准备医用棉衬垫2卷，保护患者大腿根部皮肤不受损害。本组2例分别为孕35周及孕37周的艾森曼格综合征患者，术前需要准备COOK球囊，应用于胎儿娩出后宫内放置COOK球囊关闭子宫,将连接管自阴道放置于子宫外，球囊内注入生理盐水150～200 mL，以预防子宫内出血。其他仪器设备包括可视喉镜、吸痰装置及抢救设备等，要确保除颤仪功能正常、麻醉吸引装置通畅、输血加温仪性能良好等。

2.3 病情观察 本组7例妊娠合并艾森曼格综合征患者术前均行硬膜外麻醉，动脉血氧饱和度为（84.5±6.0）%，持续面罩给氧 5 L/min。巡回护士建立静脉通路， 遵医嘱给予多巴胺 3～5 μg/（kg·min）静脉输注，去甲肾上腺素2 mg+0.9%氯化钠500 mL备用。术中连续桡动脉血压监测，心功能III～IV级5例患者经颈内静脉放置Swan-Ganz气囊漂浮导管监测肺动脉压波动变化。5例患者术中输液泵持续静脉输注多巴胺 2～5 μg/（kg·min）及去甲肾上腺素 0.02 μg/（kg·min），维持患者血流动力学平稳。4 例患者胎儿娩出后，心率、血压平稳，无明显不适；1例患者出现血压显著下降和心率增快，患者自感恶心、呼吸困难，遵医嘱静注多巴胺2 mg、肾上腺素20 μg及加快入液量后症状缓解。手术过程中患者意识清醒，与产妇的语言交流及安慰，可避免紧张焦虑情绪引起血压波动，胎儿娩出后根据血流动力学监测结果，遵医嘱缓慢松解下肢驱血带仪，观察其生命体征变化。本组7例患者手术毕，收缩压为（138.4±15.7）mmHg，舒张压为（73.0±10.6）mmHg，血氧饱和度为（89.8±8.2）%，心率（95.4±19.2）次/min，7 例患者成功施行剖宫产手术，并且7例新生儿均存活。

2.4 严格控制输液量及滴速 妊娠合并艾森曼格综合征行剖宫产手术患者，其围生期代偿高血容量的能力仅为正常人的50%，患者血流动力学剧烈的变化极易发生心力衰竭、肺动脉高压危象，是造成孕产妇死亡的重要原因[4]。本组7例患者术前均有不同程度的心力衰竭，5例心功能不全已达到III～IV级,术中使用输液泵严格控制输液量及滴速。本组7例患者输液量为 150～250（174.7±59.7）mL,输液滴速为 10～20 mL/h。患者因存在右向左分流，故静脉输液时，需排尽输液管气泡，防止发生空气栓塞[5]。有研究报道术中使用缩宫素是导致血液循环波动的重要因素，缩宫素可使心率增快、血压下降、冠状动脉收缩、心肌缺血等不良反应[6]，使肺血管收缩，肺循环阻力增加，严格控制缩宫素的用量[7]。本组7例妊娠合并艾森曼格综合征患者，均有不同程度的心力衰竭，胎儿娩出后避免给予缩宫素治疗，采取术中按摩子宫、放置COOK球囊、改良式子宫背带氏缝合法[8]，促进子宫收缩，且严格控制输液量，保持血压平稳。

2.5 预防回心血量增加的护理 剖宫产胎儿娩出后，由于腹腔压力骤减，腹腔血管瞬间扩张，使回心血流量减低，导致血氧饱和度降低及心率代偿性增快；同时，由于子宫收缩后回心血量增加，使心脏前负荷短时间内急剧增加，是妊娠合并艾森曼格综合征患者术中心力衰竭加重的诱因。胎儿娩出后即刻用腹部沙袋加压，置双下肢电动气压驱血带仪，是防止回心血量骤增骤减，预防心力衰竭和右向左分流的加重的有效措施[9]。本组7例患者手术开始前，巡回护士将医用棉衬垫包裹于患者膝上1/3处，再缠绕双下肢驱血带仪，松紧度以能放进食指为宜，应用医用棉衬垫是为了保护患者皮肤，待胎儿娩出前遵医嘱给予双下肢加压至250～300 mmHg，维持压力并记录时间，待胎儿娩出患者生命体征平稳后，遵医嘱双下肢驱血带内压力缓慢单侧释放、逐渐减压，避免回心血量急剧增加，预防心力衰竭及血液右向左分流增加。本组2例患者术前医生讨论认为患者处于子疒间前期，手术中双下肢电动气压驱血带仪持续使用，遵医嘱关闭腹腔后双下肢驱血带内压力缓慢单侧释放、逐渐减压，患者未发生子疒间。

2.6 加强体温管理 为了预防患者术中发生低体温，保持室温24～26℃；手术单下铺水温毯，温度在37℃左右；输入的晶体液和胶体液均放置在37℃的恒温箱内预热，延长输液管长度，在电子加热器上盘绕4～6圈，确保进入体内液体温度；麻醉诱导时为患者加盖毛毯，术中随时注意遮盖暴露的肢体，本组患者体温维持在36.1～36.9℃，未因体温低诱发心律失常现象。

[1]陈孝平.外科学[M].2版,北京:人民卫生出版社,2007:466-467.

[2]Borges V T,MagaIhaes C G,Martins A M,et al.Eisenmenger Syndrome in Pregnancy[J].Arq Bras Cardiol,2008,90(5):39-40.

[3]景 赫,卢家凯,卿恩明,等.妊娠合并先天性心脏病患者剖宫产的麻醉处理[J].心肺血管病杂志,2011,30(3):256-258.

[4]Greutmann M,Von Klemperer K,Brooks R,et al.Pregnancy Outcome in Women with Congenital Heart Disease and Residual Haemodynamic Lesions of the Right Ventricular Outflow Tract[J].Eur Heart J,2010,31(14):1764-1770.

[5]陈月香,孙国珍.6例艾森曼格综合征患者内科保守治疗的护理[J].护理学报,2014,21(19):56-58.

[6]Jonsson M,Hanson U,Lidell C,et al.ST Depression at Caesarean Section and the Relation to Oxytocin Dose[J].BJOG,2010,117(1):76-83.

[7]景 赫,卢家凯,卿恩明,等.应用动脉压力波形心排量监测法监测妊娠合并重度肺动脉高压孕妇剖宫产术中血流动力学变化规律[J].心肺血管病杂志,2014,33(2):232-236.

[8]Regitz-Zagrosek V,Blomstrom Lundqvist C,Borghi C,et al.ESC Guidelines on the Management of Cardiovascular Diseases in Pregnancy[J].Eur Heart J,2011,32(24):3147-3197.

[9]高志峰,卢家凯,卿恩明.艾森曼格综合征患者剖宫产手术的麻醉处理[J].临床麻醉学杂志,2009,25(10):906.

R472.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.10.053

2014-12-28

罗 琦（1968-），女，北京人，本科学历,主管护师，护士长。

方玉桂 谢文鸿]