1例抗N-甲基-M-天冬氨酸受体脑炎患儿行腹腔镜卵巢畸胎瘤剔除术的护理

张 彤，刘 洋，张圣洁

（中国医学科学院北京协和医院 手术室，北京 100730）

※手术室护理

1例抗N-甲基-M-天冬氨酸受体脑炎患儿行腹腔镜卵巢畸胎瘤剔除术的护理

张 彤，刘 洋，张圣洁

（中国医学科学院北京协和医院 手术室，北京 100730）

报道1例抗N-甲基-M-天冬氨酸受体脑炎患儿行腹腔镜卵巢畸胎瘤剔除术中护理经验。充分做好术前访视准备，术中器械护士严格执行无菌、无瘤技术操作，注意标本收集、避免交叉感染；巡回护士严格控制气腹压力，重视术中患儿体温管理及参观人员的管理。本例患儿行腹腔镜卵巢畸胎瘤剔除术，手术顺利，术中出血量100 mL，手术时间50 min，术后安返病房。

抗NMDA受体脑炎；患儿；卵巢畸胎瘤剔除术

抗N-甲基-M-天冬氨酸受体 (N-methyl-D-aspartate receptor,NMDA)脑炎是一种自身免疫性NMDA受体可逆性减少导致的一种边缘叶脑炎[1]。NMDA受体是一种离子型谷氨酸受体，属于突触后膜的阳离子通道，分布于海马、前额皮质，与学习、记忆和精神行为密切相关[2]。抗NMDA受体脑炎患者首发表现多为精神异常，且病情进行性加重，主要表现为意识障碍、癫痫发作及异常运动、自主神经功能障碍等精神症状，或伴有通气障碍等，诊断标准为脑脊液抗NMDA受体抗体检测阳性[3]。Roongroj等[4]研究报道大多数抗NMDA受体脑炎患者平均年龄23岁女性，其中60%患者有肿瘤，最常见的是卵巢畸胎瘤。武楠等[5]发现抗NMDA受体脑炎患者病情危重，有潜在致死的风险，但在接受肿瘤切除和免疫治疗后多数患者最终康复。我院收治1例抗NMDA受体脑炎患儿,行腹腔镜卵巢畸胎瘤剔除术，手术顺利完成，现报道如下。

1 临床资料

2014年3月我院收治1例抗NMDA受体脑炎患儿，女，10岁，起因感冒、发热，有轻微头痛，呕吐1次后出现精神行为异常，胡言乱语，且有间断性四肢抽搐，意识丧失。既往史：2014年2月曾患感冒，否认糖尿病、结核病、慢性病毒性乙型肝炎等病史，否认手术外伤史及药物食物过敏史。查体：体温38.4℃，心率180次/min，呼吸23次/min，血压120/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意识不清，四肢腱反射低。辅助检查：腰椎穿刺术检查脑脊液粉色浑浊，抗NMDA抗体（++）。B超：右附件区混合回声，畸胎瘤。患儿入院时病情危重，入住ICU治疗控制脑炎神经症状后，2014年4月在全麻下行腹腔镜卵巢畸胎瘤剔除术。手术顺利,术中出血量100 mL,手术时间50 min，术后安返病房。

2 护理

2.1 术前准备 抗NMDA受体脑炎患者首发表现多为精神异常，且病情进行性加重，主要表现为意识障碍、癫疒间发作及异常运动、自主神经功能障碍等精神症状[3]。本例为10岁患儿，有精神行为异常，间断性四肢抽搐，意识不清，起病急且病情危重，有受伤的危险，又因病例罕见，患儿家属心情极其焦虑、紧张、烦躁不安。针对患儿的特殊症状及家属紧张情绪，巡回护士为患儿及家属提供《手术室术前访视彩图手册》，向患儿及家属介绍手术室环境、麻醉方式、手术体位等，通过亲切交流取得患儿及家属的信任，耐心地向其讲述本病的成功案例，消除恐惧心理，增强其手术信心。

2.2 手术配合

2.2.1 器械护士配合 抗NMDA受体脑炎一旦发现肿瘤应尽早切除，有研究认为早期肿瘤切除是促进该病患者完全康复的重要措施[5]。因此在本例患儿确诊并拟行手术通知后，器械护士主动参与多科会诊和术前讨论，备好并检查手术用物，确保气腹针、腹腔镜无创伤钳、镜头、转换器、单双极钳等器械完整性。为防止术后感染，利于畸胎瘤内油脂的冲洗，备温生理盐水及冲洗管路。密切配合手术，建立气腹时，巾钳钳夹脐轮两侧皮肤，在脐轮下缘弧形或纵形做小切口，长约10 mm。插入气腹针，连接气腹管注入二氧化碳气体。置入10 mm套管针，放置腹腔镜头进行观察。在腹腔镜监视下分别置入5 mm和10 mm套管针，暴露卵巢，放置无创伤钳与单极钳；切开囊肿壁，递单极电凝剪刀或电钩于卵巢包膜上做1个纵形小切口；完整剥离囊肿，递腹腔镜分离钳或吸引器,钝性分离卵巢与囊肿壁间隙;取出标本，递冲洗吸引器，递抓钳夹持卵巢囊肿装入标本袋，将标本袋从套管针孔取出。冲洗止血，清点无误后缝合切口。由于卵巢畸胎瘤患者相对容易复发，且本例是抗NMDA受体脑炎患儿，起病急、病情重，因此术中严格无菌、无瘤操作，避免种植及交叉感染。器械护士在术中配合时密切观察，如吸取畸胎瘤部分油脂、牙齿及毛发时，有部分遗漏需反复冲洗，并及时清理吸引器内的污垢，选择用温水冲洗，既能保护体腔温度又可以较容易吸附油脂，避免污染种植，减少复发。本例患儿经腹腔镜切除畸胎瘤后，充分吸出畸胎瘤部分油脂、牙齿及毛发，术后转归良好，未复发。

2.2.2 巡回护士配合 本例抗NMDA受体脑炎患儿意识丧失，且为10岁患儿，在手术室等候区选择让患儿家属指认的方法来核对患儿身份。严格遵循核对制度要求，手术开始前有巡回护士、手术医生及麻醉医生3方共同核对患儿基本信息、手术方式及麻醉方式等。抗NMDA受体脑炎患者有精神行为异常、自主神经功能紊乱、中枢性通气功能不足等，麻醉诱导及维持过程中需警惕心血管事件、呼吸功能不全等不良反应的发生[6]，在手术麻醉前，遵医嘱备好血管活性药、β-受体阻滞剂、降压药以及抗胆碱能药物。巡回护士在为患儿安置体位时，15°头低足高位即可，避免气道高压，预防中枢性通气不足发生。本例患儿入手术室时出汗较多，此为抗NMDA受体脑炎患者自主神经功能紊乱的表现，因此巡回护士及时擦干患儿汗液，避免负极板粘贴出现故障，同时确保粘贴紧密，贴合皮肤。术中密切观察患儿生命体征，保持呼吸道的通畅。由于患儿年龄10岁，因此注意维持气腹压力在11～12 mmHg，避免压力过高，防止二氧化碳气腹相关并发症的发生。由于本例抗NMDA受体患儿有意识障碍，且年龄小，体温调节中枢发育不够完善，加之合并自主神经功能紊乱症状，麻醉状态下容易导致体温降低，加强术中患儿体温管理。首先是环境温度设置，室内环境温度维持在22～24℃之间；手术过程中患儿输注液体和冲洗液体均使用加热器加温（36℃左右）；同时患儿身体加盖温毯，以免体热散失过多，引起术中低体温等并发症。手术间人员管理，由于本病罕见，巡回护士严格执行手术间管理职责，严格控制手术间参观人员数量在3名以下，并减少参观人员走动，避免交叉感染。

2.3 术后护理 术后患儿在恢复室恢复期间，考虑到抗NMDA受体脑炎患儿年龄较小，且意识不清，因此允许家属在恢复室陪伴患儿。麻醉恢复室中患儿自主呼吸，为防止通气不足，在患者转送病房时备好氧气瓶及呼吸囊。术后随访时，第1天患儿能够主动睁眼，理解部分简单言语，与许春伶等[7]报道的切除畸胎瘤后患者的临床症状显著改变，意识状态、低通气情况改善相符。术后1周患儿意识清楚，并能够进行简单的言语对话，不自主运动明显好转，第22天患儿痊愈出院。

[1]陈 略,朱飞奇,朱瑾华,等.抗NMDA受体脑炎1例临床报道并文献回顾[J].中风与神经疾病杂志,2014,31(2):170-171.

[2]任海涛,关鸿志,崔丽英.北京协和医院神经科开展抗NMDA受体脑炎的实验室检测[J].协和医学杂志,2012,7(3):366.

[3]刘美云,谢琰臣,李继梅.抗NMDA受体脑炎[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2010,17(6):449-451.

[4]Roongroj,Bhidayasiri M,Tarsy D．Anti-NMDA-receptor encephalitis[M].Movement Disorders:A Video Atlas,Springer，2012:204-205

[5]武 楠,邢璟钰,杨 丽.抗NMDA受体脑炎患者的治疗及护理[J].中国实用护理杂志,2013,29(10):39-40.

[6]陈 雯,桑诺尔,罗爱伦,等.抗NMDA受体脑炎患者卵巢囊肿剔除术的麻醉处理[J].中华麻醉学杂志,2014,34(9):1069-1072.

[7]许春伶,赵伟秦,李继梅.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎一例[J].中华神经科杂志,2010,43(11):781-783.

R472.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.10.051

2014-06-29

张 彤（1972-），女，北京人，大专学历，主管护师。

张圣洁（1979-），女，北京人，本科学历，主管护师，护士长。

方玉桂 谢文鸿]