程序化镇静在儿科重症监护室的应用进展

夏英华，杨 玲，金 萍，许莉莉 综述；刘 霞 审校

（上海交通大学附属新华医院，上海200092）

程序化镇静在儿科重症监护室的应用进展

夏英华，杨 玲，金 萍，许莉莉 综述；刘 霞 审校

（上海交通大学附属新华医院，上海200092）

儿科重症监护；程序化镇静；患儿；护理

程序化镇静是以镇痛为基础、有镇静计划和目标，并根据镇静评分调节镇静剂用量[1]。同其他治疗措施和药物一样，镇静治疗也存在一定危险性。为此，美国儿科学会(American Academy of Pediatrics,AAP)、美国麻醉医师协会 (American Society of Anesthesiologists,ASA)已经制订了一些指南来确保患儿的用药安全[2-3]。如何获得适度的镇静状态，同时避免过度镇静的危害，是必须考虑的问题。笔者在查阅文献的基础上，从程序镇静的意义、具体实施过程、护理要求3大方面，对程序镇静在儿科重症监护室中的应用及护理进展综述如下，以期为临床护理工作提供理论依据和实践参考。

1 程序化镇静的意义

危重患儿一旦进入重症监护室，置于完全陌生的环境中，频繁的检查和治疗操作、机械通气、噪音和长明灯，疾病本身的疼痛不适等因素,扰乱患儿正常睡眠周期，导致焦虑、恐惧。以上这些因素可造成患儿过度应激反应，致使患儿心动过速、血压升高、氧耗量增加、体质量下降、血凝增高及机械通气时人机对抗，直接影响治疗效果[4]。适度的镇静、镇痛可减轻应激反应，减少患儿的痛苦和躁动，降低身体消耗，有利于恢复正常的生理周期，有利于疾病的快速恢复，更有利于改善预后[5]。

2 程序化镇静的实施

2.1 镇静目标 Martin等指出，适宜的镇静应使患儿处于易被唤醒的状态，以便于评估、交流[6]。程序镇静的目标是减少患儿的身体不适和疼痛，控制焦虑和恐惧、减少心理创伤、使遗忘最大化，控制患儿行为和活动使其安全完成床边诊断和治疗；控制肌肉紧张和抽搐；减轻或抑制生理应激反应[7]。主要根据患儿急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施而设定镇静时间，并根据镇静时间，选择镇静药物。Mondello等强调，针对不同患者制定镇静目标应注意个体化，考虑患者的呼吸、血流动力学状态及病理生理[8]。

2.2 镇静评估 实施程序镇静必须以患儿为中心、符合治疗需要、同时确保整个过程中患儿安全。有研究表明，镇静前的评估可以有效降低程序镇静并发症的发生率，实施镇静前进行彻底全面的评估是至关重要的环节[9]。美国医疗机构评审联合委员会(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization,JCAHO)正试图建立一套适用于所有镇静的评估文件[10]。目前，大多数组织遵循美国标准协会（American Standards Association，ASA） 设定的评估标准，主要包括：患儿的病史、风险等级、全面健康体检。

2.2.1 病史评估 包括影响呼吸、循环和神经系统且有可能增加阻塞风险或药物不良反应发生的疾病信息。评估内容还包括：现病史，目前应用的药物，药物过敏史，打鼾、中央或阻塞性睡眠呼吸暂停史，镇静、麻醉和手术史，家族中镇静、镇痛、麻醉不良反应史，心、肺、肾、肝脏功能，可能影响镇静药物疗效的因素[11]。

2.2.2 风险分级 ASA制定的健康状况分类系统被广泛应用于评估患者实施镇静的风险性，主要用来评估在特定时间和地点实施程序镇静的风险程度[12]。该系统主要包括5级：I级指健康状况正常的患者；II级指患有轻度系统疾病；III级患有严重系统疾病，未危急生命；IV级患有严重疾病，随时有生命危险；V级濒临死亡患者。III级或更高等级已被证明与镇静不良反应发生率呈正相关，建议此部分患儿及其他气道解剖异常患儿在实施镇静前，临床医师需与麻醉专家协商，探讨恰当的镇静策略[13]。

2.2.3 健康体检 包括心率、呼吸、血压、体温、血氧饱和度、体质量等生命体征的评估，尤其关注影响呼吸或者可能发生不良事件的体征。初级评估包括：A-气道（airway），气道解剖结构异常可增加阻塞的风险。气道分类系统主要用于全身麻醉患者的评估，它在程序镇静中的作用是未知的，还有待进一步验证[14-15]。B-呼吸(breath)，通过肺部听诊来评估是否存在哮喘或上呼吸道感染等阻塞性呼吸道疾病。吸入性麻醉可增加呼吸道感染和喉痉挛的发生率，然而阻塞性呼吸道疾病与持续镇静的相关性有待进一步验证[16]。C-心血管(cardiovascular)，评估是否存在心功能异常。许多镇静药物可引起心血管扩张，导致低血压[17]。D-发育/神经损伤(developmental/neurologic)，基线发育迟缓或沮丧的精神状态会引起镇静评价的困难[18]。E-禁食(empty gastrum)。虽然ASA指南推荐按照年龄和食物特异性制定镇静前的禁食时间，此观点缺乏循证基础，在程序化镇静的应用存在较大争议[19]。健康体检在PICU程序镇静中有重要意义，但初级评估内容的临床应用意义及效果有待进一步探索，部分指标的作用缺乏循证依据。

2.3 镇静的监测

2.3.1 常规监测技术 JCAHO指出，程序化镇静常规监测技术内容包括患儿意识、心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度。尽管连续血氧饱和度监测是值得推荐的,如患儿无心脏疾病,则不再需要连续心电监测，没有临床证据显示在程序镇静时进行心电监测可以改善临床结果或者降低不良事件发生率。血压测量可干扰镇静效果，因此血压测量可省略。其他指标应在镇静过程中定期监测，直至患儿生命体征平稳[20]。生命体征的监测频率目前仍缺乏科学证据，大多数研究指出中度和深度镇静时，血氧饱和度和心率应持续监测，监测呼吸频率、血压可以1次/5 min[21]。

2.3.2 辅助监测技术 无创监测技术是程序化镇静的重要辅助手段。目前认为脑电双频指数(bispectral index，BIS)是最能反映大脑皮质功能状况的指标，它是一个从0～100的无量纲常数，0表示完全无脑电活动，100表示清醒状态下脑电图状态BIS监测过程中影响因素较多，如患者的皱眉、摆动头部、颤抖、使用神经肌肉阻滞剂等凡是影响神经传导、皮层活动的因素都可能影响BIS的数值准确性[22]。有研究表明，呼气末CO2浓度或呼气末CO2分压可衡量镇静水平的变化。呼气末CO2分压的监测可反映肺通气，还可反映肺血流。在无明显心肺疾患且通气/血流比值正常时，呼气末CO2分压可反映动脉血二氧化碳（PaCO2），正常呼气末CO2分压为 5%相当于5 kPa（38 mmHg）[23]。 呼气末 CO2分压曲线监测直观快捷，不仅是肺通气效率的指标，亦可为循环功能及为两者间的关系提供参考。

3 镇静药物的给予

PICU程序化镇静中常用的镇静药物主要包括以下几类，护士应熟知镇静药物用法，加强对药物疗效和不良反应的监测，及时发现不良反应并与医生沟通。

3.1 芬太尼 对于程序化镇静，短效阿片类药物如芬太尼是首选。1～4 μg的芬太尼单剂量静脉注射起效迅速 （＜30 s），2～3 min达到峰值且临床持续时间短（20～60 min）。在最初 2～5 min 内采用 0.5～2 μg大剂量用药可以起效，然后0.2～2 μg/h输注可维持阵痛作用[24-25]。

3.2 地西泮 地西泮是目前国内PICU中应用比较广泛的镇静剂，由于其存在呼吸抑制的风险,只要适应证选择得当,地西泮使用相当安全。在国外咪达唑仑应用更为广泛，尤其是新生儿[26]。

3.3 戊巴比妥 可 2～5 mg/kg的剂量缓慢静脉注射或者 2～6 mg/kg的剂量肌内注射，2种途径均不能超过100 mg。在患儿接受MRI和CT检查时，戊巴比妥口服途径优于水合氯醛，且具有更好的耐受性。巴比妥酸盐具有镇痛作用，尤其适用于镇静过程中有疼痛的患儿[27]。

3.4 水合氯醛 曾被广泛应用于非疼痛的治疗诊断中。该药胃肠刺激轻，镇静良好，可以口服和直肠给药，不干扰睡眠状态和睡眠周期。然而有研究表明较高剂量（75～100 mg/kg）水合氯醛可引起气道阻塞和呼吸抑制。部分国家认为它具有潜在致癌性，而限制应用[28]。水合氯醛镇静开始时间不可预测、持续时间长、缺乏拮抗剂，因此，它并不是一种理想的镇静药物。

4 程序化镇静的护理

4.1 镇静评估与监测 在PICU程序化镇静中，护士是重要的评估者，通过观察、评估才能确定患者的镇静效果和有无镇静不良反应的发生，为临床镇静决策提供依据。美国杜克大学附属儿童医院PICU的护士应用BIS监测技术，评估患儿镇静的深度，尤其是适用于应用肌松药物的患儿，且Hawks等针对BIS监测技术的实施开展了系列研究[29]。刘夕珍等的研究中，护士对机械通气患者实施每日唤醒期间的安全护理，确保患者治疗安全[30]。为了调查机械通气患者镇静效果的影响因素，有研究对美国危重症协会1 250名注册护士进行调查，结果显示护士的态度与镇静的临床实践效果呈正相关，改善护士在实施镇静评估的态度是提高镇静疗效的有效举措[31]。胡琼华、龚宏等系列研究指出，护士在评估镇静效果的过程中，应利用评判性思维动态评估镇静水平，严密观察患者生命体征的变化，根据病情调整镇静药物剂量，出现异常及时处理，减少患者的不良反应，保证患者安全[32-33]。

4.2 用药护理 镇静剂的剂量、持续时间、应用途径等都直接影响患儿的治疗和护理结果,镇静过度或不足都会影响患儿病情。护士作为镇静药物给予者，必须具备扎实的专业知识和抢救技能，掌握镇静药物的药理学知识、浓度、不良反应、禁忌；镇静药物拮抗药和急救药物的使用；镇静用药效果的评价指标和评价方法；镇静并发症的处理方法；常用抢救技能；急救装置如面罩、气道、吸引器和气囊等的使用[34]。近年来，镇静治疗在危重症治疗领域越来越受到重视，镇静药物护理的相关培训和继续教育是影响镇静治疗质量的重要护理实践，护士必须具备抢救技能和专业培训。

4.3 镇静干预和实施 护士在程序化镇静中也是管理者和设计者，不能盲目地执行医嘱，应根据患者具体病情设计科学合理的镇静流程。专业的护理干预，是程序化镇静得以顺利实施的保障。为了缓解医生人力资源不足的问题，加拿大1家教学医院尝试护士主导的程序化镇静，通过回顾1年来的程序化镇静案例，不良镇静事件或并发症的发生并未增加，护士主导的镇静计划表现出一定优势[35]。同时，护士可以在实施镇静治疗前，尽可能采用各种非药物手段祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因，从而避免不必要的镇静。专科镇静护理师的培养是未来发展的一种趋势，通过参与镇静评估、管理、相关咨询，对提高镇静成功率和家属满意度有至关重要作用[36]，早在90年代初，美国护士已经开始参与程序化镇静的实施，近几年专科镇静护理师在澳大利亚也逐渐盛行，这个角色在提高患者安全和满意度及专科护理质量方面，发挥了重要作用[37]。

5 小结

在PICU中，程序化镇静可以减轻患者的疼痛焦虑，降低疾病应激，减少机体代谢和氧耗，保障患儿安全。实施程序化镇静，对镇静进行系统监测、维持，进而获得理想有效的镇静效果，已成为研究热点。目前，国内PICU程序化镇静的研究仍较少，系统化的镇静评估体系和管理标准有待开发；适合国内儿童的程序镇静方案及实践指南有待开展；应学习国外先进经验及技术，研究和制定适合国内PICU患儿的程序化镇静方案。

[1]李 陈,刘 敏,王振宇,等.程序化镇静镇痛在神经外科ICU应用研究[J].中外医学研究,2013,11(25)：39-40.

[2]刘华程,宋海龙,黄茜茜,等.我国小儿丙泊酚靶控输注系统在小儿短小手术中的应用[J].中华医学杂志,2010,90(7)：458-461.

[3]符跃强,喻文亮.儿科镇静监护和管理指南[J].实用儿科临床杂志,2010,25（18）:1451-1452.

[4]胡晓玲.影响ICU患者舒适的原因分析及护理对策[J].临床合理用药杂志,2010,3(21)：126-127.

[5]许汪斌.重型颅脑损伤患者的镇痛和镇静治疗[J].中华内科杂志,2010,52(4)：292-293.

[6]Martin J,Heymann A,Basell K,et al.Evidence and Consensus-based German Guidelines for the Management of Analgesia, Sedation and Delirium in Intensive Care-short Version[J].Ger Med Sci,2010(8):Doc02.

[7]Aitken L M,Marshall A P,Elliott R,et al.Critical Care Nurses’ Decision Making:Sedation Assessment and Management in Intensive Care[J].J Clin Nurs,2009,18(1):36-45.

[8]Mondello E,Siliotti R,Noto G,et al.Bispectral Index in ICU:Correlation with Ramsay Score on Assessment of Sedation Level[J].J Clin Monit Comput,2002,17(5):271-277.

[9]Nisbet A T,Mooney-Cotter F.Comparsion of Selected Sedation Scales for Reporting Opioid-induced Sedation Assessment[J].Pain Manag Nurs,2009,10(3):154-164.

[10]Neuhäuser C,Wagner B,Heckmann M,et al.Analgesia and Sedation for Painful Interventions in Children and Adolescents[J].Dtsch Arztebl Int,2010,107(14):241.

[11]Aitken L M,Marshall A P,Elliott R,et al.Critical Care Nurses’Decision Making:Sedation Assessment and Management in Intensive Care[J].J Clin Nurs,2009,18(1):36-45.

[12]王 莉.ASA分级在口腔外科患者中的应用研究[D].西安：第四军医大学,2012.

[13]陈蓓蓓,曾 莉,张 扬,等.疾病分级预警制度对健康体检中心运营质量的影响[J].中国循证医学杂志,2012,12（4）:413-419.

[14]Bernaerts F,Talavera J,Leemans J,et al.Description of O-riginal Endoscopic Findings and Respiratory Functional Assessment Using Barometric Whole-Body Plethysmography in Dogs Suffering from Brachycephalic Airway Obstruction Syndrome[J].Vet J,2010,183(1):95-102.

[15]Mahmoud M,Radhakrishman R,Gunter J,et al.Effect of Increasing Depth of Dexmedetomidine Anesthesia on Upper Airway Morphology in Children[J].Pediatric Anesthesia,2010,20(6):506-515.

[16]Ntoumenopoulos G,Glickman Y.Computerised Lung Sound Monitoring to Assess Effectiveness of Chest Physiotherapy and Secretion Removal:A Feasibility Study[J].Physiotherapy,2012,98(3):250-255.

[17]徐 英,诸展红,朱 怡.先天性心脏病患儿检查时使用镇静药物的护理[J].护理学报,2012,19（10A）:60-62.

[18]Versloot J,Craig K D.The Communication of Pain in Paediatric Dentistry[J].Eur Arch Paediatr Dent,2009,10(2):61-66.

[19]Doyle L,Colletti J E.Pediatric Procedural Sedation and Analgesia[J].Pediatr Clin North Am,2006,53(2):279-292.

[20]Eichhorn V,Henzler D,Murphy M F.Standardizing Care and Monitoring for Anesthesia or Procedural Sedation Delivered Outside the Operating Room[J].Curr Opin Anesthesiol,2010,23(4):494-499.

[21]Breakey V R,Pirie J,Goldman R D.Pediatric and Emergency Medicine Residents’Attitudes and Practices for Analgesia and Sedation During Lumbar Puncture in Pediatric Patients[J].Pediatrics,2007,119(3):631-636.

[22]Lindholm M L,Träff S,Granath F,et al.Mortality Within 2 Years after Surgery in Relation to Low Intraoperative Bispectral Index Values and Preexisting Malignant Disease[J].Anesth Analg,2009,108(2):508-512.

[23]Watts D D,Hanfling D,Waller M A,et al.An Evaluation of the Use of Guidelines in Prehospital Management of Brain Injury[J].Prehosp Emerg Care,2004,8(3):254-261.

[24]Tedders K M,Mcnorton K N,Edwin S B.Efficacy and Safety of Analgosedation with Fentanyl Compared with Traditional Sedation with Propofol[J].Pharmacotherapy,2014,34(6):643-647.

[25]Padmanabhan U,Leslie K,Eer A S,et al.Early Cognitive Impairment after Sedation for Colonoscopy: The Effect of Adding Midazolam and/or Fentanyl to Propofol[J].Anesth Analg,2009,109(5):1448-1455.

[26]Riphaus A,Rabofski M,Wehrmann T.Endoscopic Sedation and Monitoring Practice in Germany:Results from the First Nationwide Survey[J].Z Gastroenterol,2010,48(3):392-397.

[27]黄 媛,黄春丽,许鲁宁.小儿影像学检查常用镇静药物的合理应用[J].海峡药学,2012,24（11）:245-263.

[28]戴 杰,林亚琴,卢 妤,等.水合氯醛在儿童口腔诊疗中的制动应用探讨[J].中国乡村医药,2011,18（5）:37-38.

[29]Hawks S J,Brandon D,Uhl T.Nurse Perception of Bispectral Index Monitoring as an Adjunct to Sedation Scale Assessment in the Critically Ill Paediatric Patient[J].Intensive Crit Care Nurs,2013,29(1):28-39.

[30]刘夕珍,史广玲,李 平,等.33例机械通气患者唤醒期间的护理[J].中华护理杂志,2013,48（2）:118-120.

[31]Guttormson J L,Chlan L,Weinert C,et al.Factors Influencing Nurse Sedation Practices With Mechanically Ventilated Patients:A US National Survey[J].Intensive Crit Care Nurs,2010,26(1):44-50.

[32]胡琼华,蔡文训,温 敏,等.不同镇静治疗对危重患者生命体征及并发症的影响[J].护理学杂志,2010,25(7)：28-30.

[33]龚 宏,顾海燕.不同镇静评分系统在危重病患者镇静治疗中的应用观察[J].护士进修杂志,2010,25(6):573-575.

[34]Wilson S,Nathan J E.A Survey Study of Sedation Training in Advanced Pediatric Dentistry Programs: Thoughts of Program Directors and Students[J].Pediatr Dent,2011,33(4):352-360.

[35]Lavoie L,Vezina C,Paul-Savoie E,et al.Procedural Pediatric Sedation by Nurses:Available,Competent,and Safe[J].Int J Pediatr,2012,2012:820209.Doi:10.1155/2012/820209.

[36]Woodthorpe C,Trigg A,Alison G,et al.Nurse Led Sedation for Paediatric MRI:Progress and Issues[J].Paediatr Nurs,2007,19(2):14-18.

[37]Jones N,Long L,Zeitz K.The Role of the Nurse Sedationist[J].Collegian,2011,18(3):115-123.

R473.72

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.16.022

2014-08-20

夏英华（1987-），女，山东临沂人，硕士，护师。

[审校人简介]刘 霞（1978-），女，江苏盐城人，硕士，主管护师。

陈伶俐]