张晓甦教授运用内外合治法治疗宫颈高危型HPV感染经验



张晓甦教授运用内外合治法治疗宫颈高危型HPV感染经验

沈莉丽1，张晓甦2*

（1.南京中医药大学，江苏南京210029；2.南京市中医院，江苏南京210001）

〔摘要〕高危型HPV感染致宫颈病变的发病率越来越高，张晓甦教授认为本病病位在冲任二脉，连及肝经；病因为湿、热、毒；治疗上主要以清热利湿、解毒散瘀为主，制定基本方清带解毒汤，根据湿热毒的偏盛，随证加减用药。内服配合外敷，临床疗效甚佳。

〔关键词〕HPV；带下病；湿热；热毒；清带解毒汤

人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)是一组嗜上皮组织双链小分子DNA病毒的总称[1]。它能引起人类皮肤和黏膜的增生性病变，形成多种良性乳头状瘤或疣。根据恶性肿瘤的发病率及致癌可能性划分为低危型和高危型[2],其中HPV16，18，31，33，35，39等型被认为是高危型,与宫颈癌的发病密切相关[3]。临床上该病发病率逐年升高，在我国，宫颈病变中高危型HPV感染率存在地域差异，各地流行病学显示高危型HPV感染在9.89%～30%之间［4］，感染的高峰年龄20～30岁，此阶段感染为暂时性,一过性，感染率较高，可达25%～30%，此后感染率逐渐下降，30岁以后，10%～15%为高危型HPV持续感染状态［5］。中医学中并无宫颈高危型HPV感染相对应的中医病名，其临床多表现为白带异常、量多、夹血及宫颈接触性出血等,查其发病部位、症状，多将其归入带下病。

张晓甦，主任中医师，南京中医药大学教授、硕士研究生导师。从事妇科临床、科研、教学工作近30年，潜心钻研，博采众长，其将妇科临床辨证与辨病相结合的诊疗思路与方法，运用于宫颈高危型HPV感染的治疗，取得了良好的疗效，现将其经验总结介绍如下。

1　湿、热、毒阻滞冲任，湿热胶着为基本病机

生理性带下，是肾精旺盛，津液充沛，天癸泌至，脾气健运，任带制约，督脉温化，协调作用于胞宫，渗润于阴道外阴的生理现象。病理性带下是指带下量、色、质、味的改变,其病因包括房事不洁，外感湿热毒邪，内伤七情，孕产频多、饮食所伤等致脾虚失运,水湿内生或肾阳虚衰,气化失常,水湿内停,任带失约；或肝郁化热,肝气乘脾,脾虚失运或热毒损伤任带二脉,经久不治,血败肉腐。

“带下病”的名称首见于《诸病源候论·妇人杂病诸侯·带下候》[6],宋代以前医家认为带下病的主要病因为风邪,主张风冷入于胞络而成带下。至金代,刘完素认为任脉湿热为带下病的主要病因,逐渐从湿立论。朱丹溪提出带下病湿痰论,并重视七情内伤对带下病发病的影响。随着理论的不断完善，后期医家对带下病病因的认识仍以“湿”为主导。

张晓甦老师认为现代人的生活较以前发生了较大的改变，临床常见营养过剩，摄入过多辛辣刺激、膏脂厚味食品，痰湿碍脾、从阳化热；且常见局部卫生状况不佳，认为宫颈高危型HPV感染患者病机多为湿、热、毒阻滞冲任二脉，影响肝经，病初以实证居多，常见湿热并重；日久湿热久稽，损伤人体正气而致病程迁延。临床常见阴道壁及宫颈充血、红肿，宫颈创面糜烂，有触血，分泌物较多,色淡黄,质稀或黏稠,是为湿热之象，治以清热解毒，兼以活血利湿。病情进一步发展，热毒久稽，耗伤正气，病邪入里，血败肉腐，治疗以活血化瘀为主，兼以清热利湿。病情迁延日久可恶变为宫颈癌，见局部组织硬化凸起，甚则见菜花状，病毒根深、积聚，此时临床疗效差，往往求助于手术治疗，故需早发现、早干预、早治疗。

2　辨证论治，内服外洗，综合治疗为主要治则

感染初期，发病急，阴道分泌物多、呈黄色或绿色、外阴及阴道充血、瘙痒甚，处于急性期，湿热并重，需用重剂清热解毒利湿药物治疗。张师根据多年临床经验，自拟经验方“清带解毒汤”：蒲公英10 g，白花蛇舌草10 g，黄柏9 g，大青叶10 g，苦参10 g，牡丹皮10 g，丹参10 g，赤芍10 g，赤茯苓10 g，石见穿10 g，皂角刺10 g，贯众10 g，车前草15 g，生薏苡仁15 g，生甘草6 g。水煎服，日1剂，分两次温服。常以3月为1疗程，对于高危型HPV感染患者，治疗需2个疗程以上。

此方以清热解毒的蒲公英、白花蛇舌草、黄柏为君药。蒲公英：苦、甘、寒，归肝、胃经；清热解毒，消肿散结，利湿通淋，《本草备要》云：“专治痈肿、疔毒，亦为通淋妙品”。白花蛇舌草：微苦、甘、寒，归胃、大肠、小肠经；清热解毒，利湿通淋，为现代抗肿瘤的常用药物。黄柏：苦，寒，归肾、膀胱、大肠经；清热燥湿，泻火解毒，除骨蒸，《珍珠囊》云：“黄柏之用有六：泻膀胱龙火，一也；利小便结，二也；除下焦湿肿，三也……”。三者合用清热解毒燥湿效宏。以大青叶、苦参、牡丹皮、丹参、赤芍、赤茯苓、皂角刺、石见穿为臣药，加强清热解毒之力，同时顾以活血化瘀，防止毒邪积聚；车前草、生薏苡仁、茯苓淡渗利湿，正所谓“治湿不利小便，非其治也”；“肝经环绕阴部，至小腹”，以贯众为引经药引药力直达病所；生甘草清热同时调和诸药。

病程迁延，见阴道分泌物多、色黄或淡黄、瘙痒不显、宫颈见糜烂样改变，此时湿热征象不显，治疗需注意活血化瘀治疗，原方酌加虎杖、广地龙、大血藤等。

口服汤药同时配合外阴蛇黄洗剂冲洗治疗。蛇黄洗剂系我院自制成剂（药物组成：蛇床子20 g，苦参15 g，黄柏15 g，生黄精15 g，生大黄10 g，白鲜皮15 g，龙胆草10 g，花椒6 g），具清热解毒燥湿功效，直接接触病变区皮肤黏膜，为治疗外阴瘙痒、带下量多的常用外洗制剂。方中黄柏、大黄、苦参、龙胆草均具有清热燥湿、泻火解毒之功；蛇床子、白鲜皮清热解毒、祛风燥湿；花椒温中止痛；生黄精益气养阴。蛇床子与苦参两药配伍,相须为用,又互相制约,使清热解毒作用加强。全方配伍,能清热解毒、燥湿止带、消肿止痛。用法用量：外用，原液经灌洗器冲洗阴道、外阴，每日2-3次，3月为1个疗程，或遵医嘱。

3　典型病案

患者34岁，已婚。2013年9月3日就诊。平素月经规律，行经5 d，周期为24~27 d，量中，色红，夹血块，无痛经。末次月经：2013年8月22日。经行如常。近一年，带下量多，色黄，偶有瘙痒不适。新柏氏液基细胞学检测（TCT）示：中度炎症，未见上皮内病变或恶性细胞。HPV检查：31，68（+）。妇科检查见宫颈肥大，糜烂I°，接触性出血。舌淡红苔薄腻，脉弦。中医诊断：带下病（湿热证）。西医诊断：1.宫颈高危型HPV感染；2.宫颈炎。予清热利湿、活血化瘀治疗，方用清带解毒汤加减：蒲公英10 g，白花蛇舌草10 g，贯众9 g，黄柏9 g，生薏苡仁15 g，皂角刺10 g，石见穿10 g，鬼箭羽10 g，牡丹皮10 g，丹参10 g，赤芍10 g，赤茯苓10 g，太子参10 g。15剂，中药煎服，日1剂，早晚温服。同时配合蛇黄洗剂外洗，原液经灌洗器冲洗阴道、外阴，每日2-3次。二诊诉服药后自觉舒适，守方继服。三诊诉带下色转正常，瘙痒不适消失，守方继服。四诊带下正常，舌淡红苔薄腻，脉弦，予原方减白花蛇舌草、黄柏、鬼箭羽、赤芍，酌加白术10 g，山药10 g，车前草15 g，香附10 g理气健脾利湿。6月后复查TCT：轻度炎症；HPV：（-）；妇科检查见宫颈：肥大，光滑，停口服中药，单予蛇黄洗剂外洗3月，每日1次，巩固疗效。定期随访，半年后复查TCT（-），HPV（-），嘱平时少食生冷、油腻刺激食物，注意多饮水、勤换内衣。

按语：本例患者病程反复已1年余，查其带下色黄，量多，宫颈肥大、糜烂，湿热较盛，未见正气亏虚之象，为实证。炎症致使局部组织充血、水肿、脆弱，见接触性出血。检查提示其高危型HPV感染，考虑其热毒较盛，需加大清热解毒之力；湿热久稽局部，必损伤血脉，瘀血留着，故处方清热解毒与活血化瘀并重。症状缓解，病情控制后，逐步减缓药性巩固疗效，适当加入扶正健脾之药以固护胃气。当带下转正常后，可单与患者蛇黄洗剂外洗以巩固疗效，切不可过用寒凉损伤后天之本。

4　结语

HPV感染极易反复，疗程较长，常以3月为1个疗程，对于高危型HPV感染患者，治疗需2个疗程以上。初发时湿热俱盛，局部黏膜红肿，分泌物量多，色黄，刺激局部见瘙痒不适，治疗以攻邪为主，治以清热解毒利湿；病程进展，见毒邪入里，燔灼肌腠，治以活血解毒为重。当热象稍减缓，症情缓解时，需关注邪正关系，正所谓“衰其大半而止”，治疗后期慢慢减缓清热活血之力，酌加益气养阴之品。内服中药汤剂同时配合局部用药，收效颇显。肝经偱行会阴部，肝经湿热、郁热，肝气不舒均会影响带下，嘱患者清淡饮食、保持心情舒畅。“正气存内，邪不可干”，高危型HPV感染患者后期大多有正气戕伐之象，故嘱患者平时要加强锻炼以增强体质，机体免疫力提高可促进疾病向愈。另外，在治疗过程中要叮嘱患者消除恐惧心理，平时注意休息及保暖，少食生冷及辛辣之品，保持起居卫生。

参考文献：

[1]董文，廖蓓，黄海，等．包皮环切术对减少男性高危型人乳头瘤病毒感染的作用研究［J］．中国综合临床，2011，27(4)：433-435．

[2]谢幸，苟文丽.妇产科学［M］．第8版．北京:人民卫生出版社，2013: 409－413．

[3] Kitchener HC，Walker PG，Nelson L，et al．HPV testing as an adjunct to cytology in the follow up of women treated for cervical intraepithelial neoplasia［J］．BJOG，2008，115(8):1001－1007．

[4]刘健,郭邑,张艳开,等.HPV-16、HSV-2、EBV感染及PCNA表达与官颈癌关系研究[J].大连医科大学学报, 2003, 25(2):85-87.

[5] Jaisamrarn U，Castellsagué X，Garland SM，et al.Natural history of progression of HPV infection to cervical lesion or clearance: analysis of the control arm of the large，randomised PATRICIA Study［J］．PLoS One，2013，8(11): e79260.

[6]隋·巢元方.诸病源候论[J].黄作阵.点校.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：178.

（本文编辑贺慧娥）

·学术争鸣·

Experiences from Professor Zhang Xiaosu in Treatment of High Risk HPV Infection in Cervical Disease by Combined Internal-External Therapy

SHEN Lily1, ZHANG Xiaosu2*

(1.Nanjing University of Chinese Medicine, Jiangsu, Nanjing 210029, China; 2.Nanjing Chinese Medicine Hospital, Nanjing, Jiangsu 210001, China)

Abstract〔〕The morbidity of cervical disease of high risk HPV infection is more and more common. Professor Zhang Xiaosu thinks this kind of disease relating with Chong-Ren and Liver meridian; Its etiology mainly includes dampness, heat and toxin; The therapy is by clearing away heat-dampness and removing blood stasis. The taken medicine is based on the Qingdai Jiedu Decoction, add and subtract doses according to the change of the syndrome. By internal with external treatment, it showed good clinical effects.

Keywords〔〕HPV; leukorrhagia; heat-dampness; heat-taxin Qingdai Jiedu Decoction

〔通讯作者〕*张晓甦，女，教授，主任中医师，E-mail：susanzhang1229@163.com。

〔作者简介〕沈莉丽，女，在读硕士研究生，研究方向：中医妇科学。

〔收稿日期〕2015－08－19

〔文章编号〕

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2015.10.014

〔文献标识码〕B

〔中图分类号〕R271