快速康复外科在腹腔镜结直肠癌围手术期中的应用

龙结根　蒋志宏　龙凤　张才全

(1.重庆市巴南区人民医院普外科， 重庆 401320； 2. 重庆医科大学附属第一医院胃肠外科, 重庆 400016)



快速康复外科在腹腔镜结直肠癌围手术期中的应用

龙结根1蒋志宏1龙凤2张才全2

(1.重庆市巴南区人民医院普外科， 重庆 401320； 2. 重庆医科大学附属第一医院胃肠外科, 重庆 400016)

【摘要】目的探讨快速康复外科理念应用于腹腔镜结直肠癌根治术治疗中的临床效果。方法对100例行腹腔镜结直肠癌根治手术患者，随机分成实验组及对照组各 50例，分别采取快速康复方案(实验组)及传统治疗方案(对照组)，比较两组患者临床治疗效果。结果实验组患者首次排气时间、住院时间、住院费用及并发症均明显比对照组患者减少，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论将快速康复理念应用于结直肠癌手术患者能减轻患者的心理负担，减少医疗费用，缩短住院天数，提高病床周转率，使有限的医疗资源得到充分利用，可在临床推广应用。

【关键词】快速康复外科； 腹腔镜结直肠癌手术； 围手术期

快速康复外科 (fast-track surgery，FTS)也称术后促进康复计划，是最早经丹麦腹部外科医生 Kehlet和 Wilemore于2001年提出，近年来在欧美国家极力推广的一种新的康复理念，主要是依据循证医学，为加快择期手术患者术后康复 、降低手术创伤、减少术后并发症、降低住院费用、降低患者病死率及缩短住院时间而采取的一系列围术期多学科技术综合运用措施[1]，其要点是：术前进行心理辅导，减少患者的心理恐惧，让患者参与医疗活动中来，选用合理的麻醉方法，选用微创手术方式进行手术，不常规使用鼻胃管及腹腔引流管，选用合理的镇痛，术后早下床活动、早进食、早拔除引流管、尿管[2]，其主要依靠麻醉、微创手术操作及围手术期护理三个环节来完成。结直肠癌是人类常见的恶性肿瘤之一，发病率已跃居恶性肿瘤的第二位，且在不断上升[3]，腹腔镜手术具有创伤小、出血少、恢复快、疼痛轻、切口小等优势，在结直肠癌手术中是安全、可行的，已得到了广泛应用，并最终有望超过开腹手术，成为结直肠癌的标准与首选术式[4]，本文就快速康复外科与传统康复治疗在腹腔镜结直肠癌围手术期中的应用作比较，报告如下。

1资料及方法

1.1一般资料收集2012年 9月~12月在我院行择期手术的100例结直肠癌患者，随机分为观察组和对照组各50例。纳入标准：所有的结直肠癌病例术前均有病理学诊断，年龄在30~75岁之间，术前均未进行放化疗，术前均无梗阻，均系原发病例，且无远处转移，无严重心肺肝肾功能障碍，均系择期根治手术，不包含急诊手术及姑息手术，亦不包含联合脏器切除病例，术前均得到了患者及家属的同意。实验组男 32例，女18例 ；年龄 37～74岁，平均 (61.3±3.1)岁；其中结肠癌19例，直肠癌 31例。对照组男27例，女23例 ；年龄33~75岁，平均 (63．5±2．8)岁；病例中结肠癌21例，直肠癌29例 。两组患者术前常规体检，血常规、血生化及肝肾功能、心电图、胸片等均在正常范围，术前无需特别处理。两组患者性别、年龄、疾病种类等比较差异无统计学意义 (P>0.05)。

1.2方法

1.2.1术前沟通及心理辅导实验组术前做好心理疏导和沟通，缓解患者的紧张、焦虑心理，减轻病人的情绪反应，更好地配合手术治疗，同时提供针对性的指导，有条件时采用团体形式进行沟通，促进病友间交流，增加信任感、安全感，建立良好的护患关系，同时告诉病人麻醉清醒前后可能会出现的不舒适感，并做好解释，使病人能积极配合，在此基础上做好快速康复外科的宣传及签署知情同意书，使患者处于最佳的身心健康下,术前训练患者卧床排尿，术前晚给予镇静睡眠药物，帮助睡眠。对照组仅告知患者手术方式及手术风险，不进行特别的宣教。

1.2.2术前及肠道准备实验组：皮肤准备使用无损伤性剃毛刀备皮，脐孔用松节油棉签彻底擦净，再用75%乙醇消毒，动作要轻柔，勿损伤皮肤。术前1天进食流质饮食，术前经口禁食6小时，禁水3小时，术前1天下午口服聚乙二醇电解质散1包+2000ml温热水导泻，术前当晚口服12.5%碳水化合物液体1000ml，术前3小时口服12.5%碳水化合物液体500ml，不使用抗生素及逆行灌肠，术前不留置鼻胃管。对照组：术前3天进食流质饮食，术前3天同时开始给予口服链霉素1g 1次/日、甲硝唑0.2g 3次/日均连用3天；术前12小时禁止经口进食，术前4小时严格禁饮，术前1天口服番泻叶10g泡水+20%甘露醇250ml导泻，期间瞩其共饮温热水2000ml左右，术前晚及术前进行2次清洁灌肠，术前留置鼻胃管，余处理措施跟实验组相同。

1.2.3手术中护理两组均采用腹腔镜手术，实验组：使用全身麻醉+持续硬膜外麻醉，手术开始前巡回护士将手术室温度控制在22℃～25℃，湿度在 50～60%，输液、输血前用加温器将液体、库血适当加温，腹腔冲洗液加温至 37℃左右再使用，做皮肤消毒、导尿等操作时动作准确、迅速，且在病人麻醉诱导后进行，被服覆盖病人非手术野，尽量减少暴露时间及暴露面积，使用加温被，术中做好病人温度监测，使病人温度控制在36~36.5℃间，术中避免过多输液，进行控制性输液，不过多地补充含钠的液体，术中晶体液输入量以1.0L～1.5L为宜，胶体在0.5L左右为宜，尽量使用外周静脉输液，避免使用中心静脉给药，同时输液速度不宜过快，必要时使用升压药，右半结肠手术不常规使用引流管，左半结肠及直肠根据术中情况使用引流管。对照组：使用全身麻醉，术中不限制性补液，不加温，不保温，所有病人均常规使用引流管。

1.2.4术后护理①术后镇痛，实验组：常规使用持续硬膜外镇痛48小时，使用阿片类+非阿片类药物组合。对照组：使用外周静脉的镇痛泵48小时，以阿片类+非阿片类药物组合，或者不使用镇痛泵，术后间断使用曲马多注射液、哌替啶注射液、吗啡注射液止痛。②术后活动及饮食护理，实验组：术后1天开始做功能锻炼，做好运动能力评估，达标的进行下床活动，术后1天开始进食流质饮食，5~7天逐渐过渡到正常饮食。对照组：不鼓励早下床活动，均在病人进食后才开始下床活动，所有病人均在肛门排气后拔除鼻胃管，后开始进食流质饮食，再逐渐过渡到正常饮食。③引流管及尿管护理，实验组：所有尿管均在手术开始前麻醉诱导后安置，术后1天后拔除，对于行直肠癌Miles手术的患者，术后第1天开始训练膀胱功能，膀胱功能恢复后再拔除尿管，对于有引流管的病人，术后2~3天后拔除。对照组：所有尿管均在手术当日清晨安置，术后患者能下床后再拔除，对于行直肠癌Miles手术的患者，术后1~2周后拔除，所有引流管均在患者排气进食后无异常再拔除，约在术后6~7天左右。④出院指导，病人不需要输液，完全经口进食，切口已愈合，已拆线，无需再换药，患者能自由下床活动，身上无引流管及尿管等管道则可出院。出院后3~7天由经治医师进行电话随访，询问患者的心理状况，饮食情况，大便次数及性状，有无腹痛腹胀，有无梗阻等表现，出院7~14天嘱其来院复诊，根据病理结果指导下一步的放化疗。

1.3观察指标详细记录两组病人的手术时间，术中出血量，住院总天数，术后首次排气时间，术后并发症(包括肺部感染、切口感染、腹腔感染、尿路感染，术后肠梗阻、术后深静脉血栓、术后吻合口瘘等)，患者满意度及住院总费用。

1.4统计学处理采用 SPSS 16.0软件进行数据分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2卡方检验，等级资料组间比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组患者均顺利完成手术，无手术及住院死亡。实验组住院总天数、术后首次排气时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间、出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，实验组术后并发吻合口瘘1例，肺部感染1例，对照组术后肺部感染1例，切口感染3例，尿路感染3例，深静脉血栓2例，两组并发症比较差异有统计学意义(P<0.05)，实验组满意度97.5%，对照组满意度81.6%(P<0.05))，见表1。

表1　两组患者腹腔镜结直肠癌手术观察指标比较

3讨论

腹腔镜技术因其创伤小、恢复快、并发症少等优势近年得到了快速发展，腹腔镜下结直肠癌手术的安全性、彻底性及5年生存率等指标均与开腹手术相比无明显差异[4，5]， 快速康复外科是近几年依据循证医学提出一种新理念，它虽然概念是新的，但其内容不新，它是将外科学、麻醉学、护理学、营养学、心理学等多个学科整合在一起，它需要各学科间在以病人为中心的前提下相互配合、相互协调共同实施完成，针对快速康复外科与腹腔镜联合应用于结直肠癌手术的对比报道较少，Chestovich PJ等[6]报道使用快速康复外科流程，可以明显改善病人的疼痛，加快病人的肠道功能恢复，缩短病人的住院时间，减少并发症，降低医疗资源使用及费用，提高病人的护理满意度，谢桂生等[7]212例结直肠癌患者研究报告提示，使用快速康复外科，可以缩短患者肛门首次排气及排便时间、进食时间、胃管及尿管留置时间、术后住院时间，可以明显减少并发症发生率，可以明显提高患者满意度，降低住院总费用，与本文结论大致一致。

快速康复外科在腹腔镜肝脏、先天性泌尿道畸形、妇科肿瘤、胰十二指肠手术等方面均有广泛应用[8~11]，其理论是成熟的、安全的、有效的，措施是可行的，结合到结直肠癌手术中，具体措施有以下几点：①术前进行充分的沟通与心理辅导，在目前生物一心理 一社会医学模式前提下，患者的心理问题日益受到医护人员的关心，患者的心理负担直接或间接影响治疗效果，有效的沟通能缓解患者的恐惧心理，减轻患者的生理应激反应，让患者参与自己的医疗活动中来，配合自己的治疗，更有利于疾病的康复。②术前饮食及肠道准备，我们一直认为术前较长时间的禁食禁饮能降低麻醉的误吸风险，但快速康复外科认为术前2~3小时进食少量流质饮食，能减轻患者的胰岛素抵抗，缓解患者的术前饥饿感，增加其舒适度，减少术后低血糖反应，减少术后恶心呕吐的发生，同时亦不增加患者麻醉的误吸风险[12]，既往在结直肠手术前行肠道准备，都使用清洁灌肠，想以此来减少术后吻合口瘘等并发症，但快速康复外科认为，灌肠对患者是一种创伤与应激，使肠壁水肿加重，亦增加了患者的不适感，Slim等[13]对结直肠手术术前肠道准备与术后并发症发生情况进行Meta分析，发现术前肠道准备对患者是没有益处的，不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的发生率。③麻醉措施，既往我们行结直肠癌手术时均单一使用全身麻醉，肺部感染几率高，术后肠道功能恢复慢，依据快速康复外科理念，我们将其改为全身麻醉+硬膜外麻醉，阻断了交感神经，清醒快，对肠道干扰小，同时可使用做硬膜外镇痛，术后镇痛效果好，利于患者早下床活动，早进食。④术中补液及保温，既往我们在行结直肠癌手术时，考虑患者术前禁食，术中失血等原因，害怕低血压，术中补液较多，且术中未行保温，术中大量补液之后，导致血浆胶体渗透压下降，组织间隙水肿明显，肠壁水肿加重，术后肠功能恢复慢，大量补冷液体后，导致患者体温下降，加重手术应激反应，延缓了术后愈合时间，快速康复外科使用术中保温措施，同时术中使用血管收缩药物，不大量补液，限制性补液，能有效减少术中出血，减少术后并发症发生，降低术后感染率，减少心脏并发症，促进早日愈合[14]。⑤鼻胃管及引流管,既往我们在行该手术时常规安置鼻胃管及引流管，但快速康复外科不主张常规放置鼻胃管及引流管，认为鼻胃管的放置不能减少患者术后不适症状及并发症发生，相反增加了胃管对患者咽喉部的刺激，增加了患者的痛苦，延长了患者术后进食时间，引流管放置亦不能减少并发症发生，相反，引流管放置后增加了术后切口感染几率，增加了术后肠梗阻的发生概率，增加了引流管压迫肠管引起肠管坏死的概率。⑥术后饮食。传统观念一直认为，行肠道手术的病人术后如果进食过早的话会增加肠道蠕动功能，从而增加术后吻合口瘘的几率，同时进食过早会增加肠梗阻的发生，快速康复外科鼓励患者早进食，早经口进食，这样不仅能够促进胃肠蠕动，缩短术后肠麻痹时间，保护肠黏膜功能； 减少术后应激，降低术后严重并发症的发生，研究认为[15]早期经口进食可以促进伤口愈合、刺激肠道蠕动、减少肠管淤积和肠麻痹的发生，促

进肠道功能的恢复，同时并不增加吻合口瘘的发生率，有利于术后康复。本文结果提示快速康复外科在腹腔镜结直肠癌手术中是安全、有效的，只要将其相关措施进行合理的改进与优化，在结直肠手术中将具有广阔的应用前景。

4结论

在结直肠癌手术患者中，使用快速康复理念指导医疗护理，能减轻患者的心理负担，减少医疗费用，缩短住院天数，提高病床周转率，使有限的医疗资源得到充分利用，可在临床推广应 用。

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Application of fast-track surgery in laparoscopic colorectal cancer operation in perioperative period

LONG Jie-geng1，JIANG Zhi-hong1,LONG Feng2，et al

(1.DepartmentofGeneralSurgery,BananHospital,Chongqing401320,China；2.DepartmentofGastrointestinalSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the application of the idea of fast-track surgery in laparoscopic colorectal cancer surgery. Methods80 patients underwent laparoscopic radical operation of colorectal cancer patients were randomly divided into the experimental group and the control group. The experimental group was treat with fast-track surgery and the control group with conventional treatment. The clinical curative effect was observed. ResultsThe first exhaust time, hospitalization time, hospital costs and complications of the experimental group were significantly better than that of the conventional group (P<0.05). ConclusionIn patients with colorectal cancer operation, the use of fast-track surgery can reduce the psychological burden of patients, medical costs, shorten the days in hospital and improve the turnover rate of hospital beds.

【Key words】Fast-track surgery; Laparoscopic colorectal cancer operation; Perioperative

(收稿日期：2013-11-18； 编辑： 陈舟贵)

通讯作者：蒋志宏，E-mail:106945431@qq.com

【中图分类号】R 473.6；R 735.3span5

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.035