纤维支气管镜肺灌洗联合无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭中的应用

林卫涵　吴卫锋

(揭阳市人民医院呼吸内科， 广东 揭阳 522000)



纤维支气管镜肺灌洗联合无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭中的应用

林卫涵吴卫锋

(揭阳市人民医院呼吸内科， 广东 揭阳 522000)

【摘要】目的探讨经纤维支气管镜肺灌洗联合无创正压通气(NIPPV)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭中的应用价值。方法将50例COPD并呼吸衰竭患者随机分为治疗组26例和对照组24例，对照组患者在内科综合治疗的基础上联合NIPPV治疗，治疗组在对照组的基础上，经鼻插入纤维支气管镜，行纤维支气管镜肺灌洗，2~3天1次，连续2周。结果两组有创机械通气率分别为15.4%和37.5%、病死率分别为7.7%和16.7%、住院时间分别为(13.8±5.4)和(25.6±17.3)天，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组明显低于对照组；治疗2周后PaO2、SaO2、PaCO2及pH值改善程度，治疗组明显优于对照组(P<0.05)。结论纤维支气管镜肺灌洗联合NIPPV治疗COPD并呼吸衰竭可改善患者的血气状况，减少有创机械通气率、病死率和住院时间，疗效确切、安全可靠，可在临床推广应用。

【关键词】纤维支气管镜； 肺灌洗； 无创正压通气； 慢性阻塞性肺疾病； 呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病(COPD)一般病程较长，病情呈进行性发展，长期缺氧致气道阻塞和感染加重，最终易导致呼吸衰竭等并发症[1]。传统的治疗方法包括内科保守治疗和有创机械通气治疗，内科治疗疗效欠佳，有创机械通气疗法疗效确切，但创伤较大且并发症较多[2]。近年来，无创正压通气(NIPPV)在治疗COPD合并呼吸衰竭中的作用逐渐受到肯定[3]。有研究表明，应用纤维支气管镜肺灌洗可较好地清除痰液，保持呼吸道通畅[4]。我院呼吸科自2009年6月开始应用纤维支气管镜肺灌洗联合无创正压通气治疗COPD合并呼吸衰竭患者，取得了较好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年8月～2013年8月在我院住院治疗的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者50例，其中男40例，女性10例，年龄50～70岁，平均年龄(61.3±5.6)岁，随机分为治疗组和对照组，治疗组26例，其中男性20例，女性6例，年龄50～67岁，平均(60.2±6.8)岁；对照组24例，其中男性19例，女性5例，年龄52～70岁，平均(63.4±4.9)岁。所有患者诊断标准均符合中华医学会呼吸学分会制定的COPD诊断标准[5]：动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50mmHg；入选患者还应有呼吸困难表现，呼吸频率(RR)>25次/min，痰多粘稠不易咳出。有下列情况者除外：①休克或多器官功能衰竭。②昏迷患者。③呼吸心跳骤停或即将停止有紧急气管插管指征。④未引流的气胸。⑤存在上呼吸道梗阻。⑥明显烦躁、谵妄不能合作者。患者入院后根据病情予以常规内科治疗，同时予以NIPPV，治疗组患者在此基础上予以纤维支气管镜肺灌洗治疗，两组患者在年龄、性别、基础肺功能等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法两组患者入院后均给予内科常规治疗，包括鼻导管吸氧、抗感染、解痉、平喘、补液、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、营养支持等治疗，必要时应用呼吸兴奋剂等。治疗组在内科治疗的基础上，采取心电、血氧饱和度和无创血压等监护，同时准备好心肺复苏所需急救设施，使用OLYMPUS-BF-P40型纤维支气管镜行肺灌洗治疗术。术前做好充分麻醉，经鼻插入纤支镜，顺利进入气管后，根据镜下所见，使用一次性封闭式无菌吸痰管采集气道分泌物送细菌、真菌培养加药敏试验，然后充分吸出气道内分泌物，如果痰液黏稠不易吸出时，选择一个病变部位，把纤支镜前端嵌入损伤的一个肺段开口，由活检孔注入生理盐水，每次10～20ml，在该部位进行反复灌洗，然后负压吸出，反复、逐段实施灌洗，直到灌洗液澄清为止。灌洗结束后立即接上面罩进行NIPPV，设置参数：S/T模式，呼吸频率(15～20)次/min，吸气压力(IPAP)10～20cmH2O，呼气压力(EPAP)4～7cmH2O，通气开始时指导患者有规律的先呼后吸至完全适应，根据患者的难受性和反应，随时调整IPAP与EPAP，直到病情稳定后完全撤机。可根据气道分泌物多少酌情多次进行纤支镜吸痰和灌洗术，一般2~3天1次，连续2周，灌洗过程中提高吸氧流量，使经皮血氧饱和度维持在90%以上。经纤维支气管镜肺灌洗前后及NIPPV前后均密切注意生命体征、动脉血气等变化，除咳嗽、口腔护理和饮食外，一般持续面罩机械通气，病情稳定后，白天可改为间歇通气。对照组患者在常规内科治疗的基础上仅单纯给予NIPPV治疗。两组患者治疗过程中如出现持续低氧血症且难以纠正、意识严重障碍、呼吸抑制等情况或PaCO2进行性升高时，应该给予气管插管行有创机械通气治疗。

1.3观察指标观察两组患者改行有创机械通气率、病死率、住院时间及动脉血气分析等指标情况。其中气管插管行有创机械通气标准为pH值<7.25、严重意识障碍、严重呼吸困难(RR>40次/min)、呼吸停止；动脉血气分析指标包括pH值、PaO2、PaCO2及SaO2分析。

2结果

2.1两组有创机械通气率、病死率及住院时间比较治疗组26例中有4例治疗效果不佳，改为有创机械通气治疗，其中2人死亡；对照组24例中有9例治疗过程中转有创机械通气治疗，死亡4例。两组有创机械通气率分别为15.4%和37.5%及病死率为7.7%和16.7%比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组住院时间分别为(13.8±5.4)和(25.6±17.3)天差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组明显低于对照组，见表1。

表1　两组患者有创机械通气率、病死率和住院时间比较

2.2两组血气指标比较治疗前两组血气各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组PaO2、SaO2及pH值均提高，PaCO2值下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后PaO2、SaO2、PaCO2及pH值治疗组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组改善更明显，见表2。

表2　两组患者治疗前后动脉血气分析比较±s)

注：与对照组治疗后比较，①P<0.05

3讨论

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，临床上以小气道气流受阻为特征[6]，病变多呈进行性加重趋势，常常伴有因呼吸肌疲劳或呼吸道感染导致的呼吸衰竭，临床上患病率和病死率较高。传统的治疗方法主要包括内科综合治疗和有创机械通气治疗，因保守治疗的疗效欠佳，一般多需要机械通气治疗，机械通气是目前治疗呼吸衰竭最有效的手段，其作用是改善通气、降低呼吸能耗、缓解呼吸肌疲劳、纠正血气异常等，可以达到迅速纠正呼吸衰竭、预防呼吸功能恶化的目的，为进一步治疗赢得时间[7,8]。而有创机械通气治疗虽疗效确切，但其易使上呼吸道的自然防御功能丧失，导致气道粘膜损伤和呼吸机相关肺炎等并发症的发生，加之大多呼吸衰竭患者肺功能低下，年老体弱，呼吸肌疲劳难于改善，故易出现拔管撤机困难，在临床上的应用收到了一定的限制[2]。

近年来，无创正压通气(NIPPV)已逐渐成为治疗COPD合并呼吸衰竭的一种有效方法[9]。国外研究人员发现，早期NIPPV的干预可以明显改善急性COPD患者2h内的意识状态和6h的PaCO2及pH值，减少了气管插管率和有创机械通气的使用[10]。NIPPV是利用呼吸机的装置产生气流和提供不同氧浓度，以增加通气量，改善肺的换气功能，减少呼吸肌做功，减少呼吸肌能量消耗，从而改善或纠正缺氧、二氧化碳潴留和酸碱失衡，避免呼吸肌疲劳，对慢阻肺合并呼吸衰竭患者的呼吸肌支持作用，为呼吸肌的改善和康复创造条件[11]。NIPPV操作简便，无需气管插管，创伤少，患者容易接受；院内感染或呼吸机相关性肺炎概率低；不良反应少而轻，心血管系统并发症少，同时可降低心室前后负荷，增加心输出量，改善冠状动脉血供；不影响患者说话、进食及咳痰。NIPPV的主要缺陷是不能有效清除痰液，同时机械通气使气道更加干燥，痰痂形成，导致通气延长和脱机困难，若能及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，可迅速缓解症状，改善通气和减轻呼吸衰竭。

保持呼吸道通畅是治疗呼吸衰竭的关键，决定了机械通气的疗效[12]。COPD合并呼吸衰竭患者，常常病情较重，张口呼吸、多汗等情况可加重痰液粘稠，加之年老体弱或呼吸肌疲劳，不能有效排痰而出现分泌物滞留，严重时痰栓形成，阻塞气道，甚至形成肺不张，这些都将导致呼吸衰竭难以纠正。近年来，国内报道利用纤支镜吸痰和灌洗辅助治疗呼吸衰竭已获得了较好的疗效。纤支镜灌洗可在直视下了解支气管腔内情况并进行吸痰、灌洗，迅速畅通气道，排除气管内阻塞因素，改善通气，还可以吸取标本进行痰培养及药敏试验，指导抗生素应用。

本研究采用NIPPV联合纤支镜肺灌洗治疗COPD合并呼吸衰竭患者26例，观察并监测患者治疗前后动脉血气结果，并将其与仅行NIPPV治疗的24例对照组患者结果比对，结果显示，两组有创机械通气率治疗组明显低于对照组；治疗后PaO2、SaO2、PaCO2及pH值改善程度，治疗组明显优于对照组(P<0.05)。这表明纤支镜联合NIPPV治疗COPD合并呼吸衰竭可降低有创机械通气率、病死率及住院时间，节省住院费用，同时可更好的改善患者动脉血气情况，利于病情控制。在NIPPV基础上行纤支镜灌洗治疗与单纯NIPPV治疗相比具有以下优势：①可在直视下清除气道内分泌物，增加通气效果。②可刺激咳嗽，促进排痰。③了解是否有其它未知病变。④可应用抗生素局部对症冲洗。⑤可吸取痰液培养加药敏试验，指导选择抗生素。

COPD合并呼吸衰竭患者心肺功能差，纤支镜灌洗和吸引过程中可能进一步加重缺氧和呼吸困难，严重者引起心脏并发症，在临床实施过程中，应严格掌握适应症和禁忌症[13]。原则上要求操作者及助手动作轻捷、准确、熟练，尽量缩短操作时间；灌洗时应少量多次，间歇负压吸引；保持最后肺内残留灌洗液不超过总量的25%；操作中高浓度供氧，同时监测心电、SPO2及血压，当SPO2下降至75%时暂停操作，加大氧流量，待上升至85%以上后再重新操作，这种间断的操作方法病人易于接受[14]，并且随着呼吸道分泌物的减少，气道阻塞状况得以改善，病人的耐受能力也相对增强，有利于彻底吸引。在内科治疗的基础上，对COPD合并呼吸衰竭患者给予NIPPV联合或不联合纤支镜肺灌洗治疗，患者的PaO2、SaO2、PaCO2及pH值均较治疗前有所改善，而纤支镜联合NIPPV治疗组动脉血气改善程度更优且有创机械通气率、病死率及住院时间均明显低于对照组。

4结论

纤维支气管镜肺灌洗联合NIPPV治疗COPD并呼吸衰竭可改善患者的血气状况，减少有创机械通气率、病死率和住院时间，疗效确切、安全可靠，值得临床推广应用。

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Fiberoptic bronchoscopy lung lavage and noninvasive positive pressure ventilation in application of chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure

LIN Wei-han,WU Wei-feng

(DepartmentofRespiratoryMedicine,JieyangPeople'sHospital,Jieyang522000,Guangdong)

【Abstract】ObjectiveTo study the effect of bronchoscopy combined noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) on chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with respiratory failure. Methods50 patients with COPD and respiratory failure were randomly divided into treatment group (26 cases) and control group (24 cases). The control group was treated with the basis of the medicine comprehensive treatment and NIPPV treatment. The treatment group was treated with the nasal insert fiber bronchoscope and fiberoptic bronchoscopy lung lavage. ResultsThe invasive ventilation rate, mortality and the length of time of the two groups were statistically different (P<0.05), which of treatment group were obviously lower than that of the control group. PaO2, SaO2, improved PaCO2and pH value of the treatment group 2 weeks after treatment were significantly better than that of control group (P<0.05). ConclusionFiberoptic bronchoscopy lung lavage and NIPPV can improve blood gas condition of patients with COPD and respiratory failure and reduce the ventilation rate, mortality and hospitalization time.

【Key words】Fiberoptic bronchoscopy; Lung lavage; Noninvasive positive pressure ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; Respiratory failure

(收稿日期：2014-04-02； 编辑： 陈舟贵)

【中图分类号】R 563

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.025