咪达唑仑对AECOPD患者机械通气引发谵妄症状预防效果研究*

陈少川　王秋艳　陈亚红

(1.秦皇岛军工医院重症医学科， 河北 秦皇岛 066000；2.北京大学第三医院呼吸科， 北京 100191)



咪达唑仑对AECOPD患者机械通气引发谵妄症状预防效果研究*

陈少川1王秋艳1陈亚红2

(1.秦皇岛军工医院重症医学科， 河北 秦皇岛 066000；2.北京大学第三医院呼吸科， 北京 100191)

【摘要】目的研究咪达唑仑对慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者机械通气引发谵妄症状的预防效果。方法选取2011年3月~2014年1月就诊的AECOPD患者82例，依据分层随机分组法将患者分为治疗组及对照组,每组41例。对照组给予瑞芬太尼联合丙泊酚进行镇静处理；治疗组患者在对照组处理方法的基础上应用咪达唑仑替代丙泊酚以辅助镇静治疗。比较两组患者用药后起效时间、镇静满意速度、停药后苏醒时间、动脉平均血压、自主呼吸频率、心率、人机对抗例数、谵妄例数、惊厥例数及不良反应情况。结果治疗组患者的起效时间、镇静满意速度及停药后苏醒时间均慢于对照组(P<0.05)；治疗组患者稳定镇静后的平均动脉血压及自主呼吸频率明显高于对照组；治疗组患者的人机对抗、谵妄及惊厥例数明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组患者低血压2(4.88%)例、不自主运动3(7.32%)例及抽搐0(0.00%)例均明显低于对照组9(21.95%)例、10(24.39%)例及7(17.07%)例(P<0.05)。结论虽然咪达唑仑对镇静的作用速度及停药后苏醒时间不如丙泊酚理想，但咪达唑仑可更好的预防惊厥、谵妄等情况的发生，且不良反应情况较丙泊酚明显较轻，具有较好的应用价值。

【关键词】咪达唑仑； AECOPD； 机械通气； 丙泊酚； 谵妄

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases，AECOPD)是一种在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases ，COPD)基础上并发急性感染造成患者病情急速进展的疾病[1]。如得不到及时有效的治疗则会导致严重的低氧血症及高碳酸血症，引发肺动脉高压而造成机体循环系统及中枢神经系统的功能异常[2]。临床为了应对这一危险情况，往往对自主呼吸能力较差患者进行机械通气，以协助患者降低呼吸肌负荷，为其康复创造机会及时间。但呼吸机进行机械通气期间患者往往会因身体不适及疾病的影响出现躁动、谵妄等症状。为更好控制AECOPD机械通气患者的不良事件发生，我院在不耽误患者病情并在患者知情同意的前提下采用咪达唑仑对AECOPD患者机械通气引发的谵妄症状进行预防，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料对82例行机械通气的AECOPD患者进行前瞻性研究。纳入标准：①患者临床检验及临床症状均符合AECOPD诊断标准。②有机械通气绝对适应症。③一般状况尚可，预期寿命较长，年龄45~60岁，未合并其他如心脏、肝脏及肾脏等器官的功能不全或严重病变。④无肺结核及乙肝等疾病史并对本次研究用药均耐受良好，无过敏或严重不良反应。⑤患者及其家属对本次研究知情并自愿参与。排除标准：①患者合并严重肺气肿甚至肺大泡和气胸史。②一般状况较差，合并有高血压及糖尿病等慢性疾病或有心脏及肺脏手术史。③患者或其家属对本次研究存在顾虑不愿参与。符合标准的82例患者根据分层随机分组法分为治疗组和对照组各41例，比较两组患者的一般资料如性别、年龄、体重及病程无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者一般资料对比

1.2治疗方法治疗组：给予患者盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号，国药准字H20030197)1.0μg/kg负荷剂量，继而以3.0μg/kg/h维持剂量进行维持治疗，联合咪达唑仑(江苏恩华药业集团有限公司，批号，国药准字H19990027)0.1mg/kg负荷剂量，继而以30.0~120.0μg/kg/h维持剂量进行维持治疗。对照组：给予患者盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号，国药准字H20030197)1.0μg/kg负荷剂量，继而以3.0μg/kg/h维持剂量进行维持治疗，联合丙泊酚注射液(江苏恩华药业股份有限公司，批号，国药准字H20123138)1.5mg/kg/h进行镇静治疗。

1.3观察指标用药后起效时间：统计患者自用药时起至患者出现镇静效果的时间；镇静满意速度：统计患者自用药时起至达到COMFORT评分<18分所需时间[3]；比较两组患者停药后至苏醒所需时间不良事件及生命体征：记录患者治疗期间出现人机对抗、谵妄及惊厥例数。记录患者治疗期间平均动脉压、自主呼吸频率及心率。药物不良反应：观察记录两组患者用药期间出现低血压、不自主运动、抽搐、呼吸暂停及恶心呕吐例数。

1.4统计学处理将患者的研究数据录入到SPSS 12.0统计学软件中，组间计量资料比较采用t检验，计数资料构成比的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者用药后的起效率治疗组患者的用药后起效时间、镇静满意速度及停药后苏醒时间均较对照组明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　两组患者用药后的起效率比较

2.2两组患者用药期间出现不良事件情况治疗组治疗期间出现人机对抗、谵妄及惊厥例数明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　两组患者用药期间出现不良事件情况比较[n(×10-2)]

2.3两组患者用药后出现不良反应情况治疗期间治疗组患者出现低血压、不自主运动及抽搐例数明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4　两组患者用药后出现不良反应情况比较[n(×10-2)]

2.4两组患者治疗过程中生命体征检测情况治疗期间治疗组患者动脉平均血压及自主呼吸频率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5　两组患者治疗过程中生命体征检测情况比较

3讨论

AECOPD是一种常见于COPD患者并发急性感染时的一种危重状态。一般会引发患者通气换气功能障碍。轻者换严重降低患者的生存质量，增加患者家庭及社会的经济负担;重者则会造成一系列的病理生理改变[4，5]。轻度AECOPD患者会出现急性的通气换气障碍，造成患者憋喘严重，需紧急进行抗感染及改善通气治疗。重度AECOPD患者会出现较为严重的高碳酸血症及低氧血症；刺激心脏功能，造成心输出量增加以及肺动脉高压的产生。从而造成对血氧依赖性较强并耗氧量较高的大脑等器官功能异常，甚至可能出现颅内高压等危及生命的情况发生[6]。临床一般体现为肌痉挛、运动障碍、兴奋、不安、谵妄及言语增多等状况。

针对这种状况，临床一般采用药物结合机械通气的方法进行治疗。舒张支气管等药物的应用可明显患者通气阻力状态，降低患者呼吸的困难度及呼吸肌负荷。呼吸机的应用则可从根本上改善患者患者的通气换气功能，并通过设定呼气末正压等指标，避免了气体在肺内的蓄积及引发肺气肿的可能；增加有效的肺活量[7]。通过外力辅助呼吸，可明显减轻患者通气障碍造成的不适及呼吸肌劳损，从而辅助患者度过这一危险期。但重度AECOPD患者往往合并其他一些症状例如兴奋、谵妄、肌痉挛及惊厥等；从而为患者的稳定治疗带来极大的不利影响；甚至造成治疗过程的无法正常开展。因此临床常常对此类患者采用常规镇静治疗，以起到降低患者病痛，提高治疗效率的作用。

本次研究表明，应用咪达唑仑对镇静的作用速度及停药后苏醒时间不如丙泊酚理想，但咪达唑仑可更好的预防惊厥、谵妄等情况的发生，且不良反应情况较丙泊酚明显较轻(P<0.05)。咪达唑仑虽然对镇静的作用时间较为缓慢，且停药后苏醒时间较慢。但咪达唑仑的镇静过程更为稳定。据报道[8]，咪达唑仑通过与苯二氮卓受体及GABA受体的作用及氯离子通道结合，抑制神经元的冲动，产生强效的镇静作用以及抗谵妄、抗惊厥效果。并且咪达唑仑对机体的心血管系统影响较小。丙泊酚则对机体的循环系统有抑制作用，有可能造成用药期间患者血压降低而影响重要脏器的血液供应。有研究表明[9]，静脉注射丙泊酚可造成呼吸系统的抑制作用，不利于AECOPD患者呼吸功能的恢复。AECOPD患者本就处于一种呼吸功能严重不全的状态，对呼吸功能的抑制作用可能加重呼吸系统衰竭的程度。危重病人一般需要维持相对稍高的血压来保证重要脏器的血供，而丙泊酚的循环系统抑制作用则可能与这一目的相悖。因此应用咪达唑仑替代丙泊酚对需呼吸机支持的AECOPD患者进行镇静治疗，综合考虑更为有利。本次研究结果与国内外相关研究一致[10,11]。鉴于本次研究样本量有限，结果尚需进一步研究论证。

综上所述，应用咪达唑仑虽然药效发挥及停药后恢复较为缓慢，但可明显提高AECOPD患者机械通气的镇静稳定性，并且不良反应特别是对循环系统的抑制作用较轻，具有一定的应用价值；建议临床酌情加以应用。

4结论

本研究结果显示，虽然咪达唑仑对镇静的作用速度及停药后苏醒时间不如丙泊酚理想，但咪达唑仑可更好的预防惊厥、谵妄等情况的发生，且不良反应较丙泊酚轻，具有较好的临床应用价值。

【参考文献】

[1]李宁,吴先龙.舒利迭与噻托溴铵预防慢性阻塞性肺疾病急性加重的疗效比较[J].中国药业,2013,22(11):24-25.

[2]蒋利,丁盛,张渝华,等.右旋美托咪啶和咪达唑仑联合芬太尼镇静治疗在先心病肺动脉高压患儿术后的对比研究[J].中华胸心血管外科杂志,2012,28(8):485-487.

[3]钟志越,闵思庆,张琳,等.右美托咪定和咪达唑仑用于机械通气患者镇静效果的比较[J].中华麻醉学杂志,2012,32(9):1119-1121.

[4]赵帅,李娟,季清娜,等.右美托咪定和咪达唑仑复合芬太尼对ICU术后机械通气患者的镇静效果观察[J].中国医药导报,2012,9(31):95-96,114.

[5]霍本辉，朱涛，张维.AECOPD呼吸衰竭机械通气治疗前后血浆瘦素IL-6 CRP和TNF-α水平的变化[J].西部医学，2013，25(1)：25-27.

[6]肖石,魏蓝,王洁,等.咪达唑仑复合芬太尼用于辅助麻醉的观察与护理[J].河北医药,2012,34(13):2069-2071.

[7]郑敏,薛锐,冉然,等.脑电双频指数引导下不同剂量右美托咪啶用于术后ICU患者镇静[J].湖北医药学院学报,2012,31(1):17-21.

[8]金修平,杨祖华.丙泊酚联合瑞芬太尼泵注对危重患者机械通气疗效的影响[J].现代中西医结合杂志,2012,21(35):3952-3953.

[9]Skrobik Y,Leger C,Cossette M,etal.Factors predisposing to coma and delirium: Fentanyl and midazolam exposure; CYP3A5, ABCB1, and ABCG2 genetic polymorphisms; And inflammatory factors[J].Critical care medicine,2013,41(4):999-1008.

[10] 韩清萍.1例丙泊酚联合咪达唑仑维持镇静下急诊冠脉介入术的急救护理[J].中华现代护理杂志,2013,19(29):3683-3684.

[11] Palm U,Geiger J,Lieb M,etal.Emergence delirium after propofol anaesthesia.[J].European journal of clinical pharmacology,2011,67(2):209-210.

The efficacy of midazolam for prevention of delirium in patients with AECOPD lead to mechanical ventilation

CHEN Shao-chuan, WANG Qiu-yan,CHEN Ya-hong

(1.ICU,TheMilitaryHospitalinQinhuangdao,Qinhuangdao066000,Hebei;2.DepartmentofRespiratory,TheThirdHospitalofBeijingUniversity,Beijing100191)

【Abstract】ObjectiveTo explore the efficacy of midazolam for prevention of delirium in patients with AECOPD lead to mechanical ventilation.Methods82 patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases were divided into treatment group and control group according to the stratified randomization method. The patients of control group were given remifentanil combined with propofol for sedation. The patients of treatment group were given midazolam alternative to assisted propofol based on the control group for sedation. The medication taking effect, sedation speed recovery time after treatment, mean arterial blood pressure, spontaneous respiration rate, heart rate, the number of cases against human-computer, the number of cases of delirium, convulsions, and the number of cases of adverse reactions between the two groups were compared during the treatment. ResultsThe onset time of patients after sedation,withdrawal speed and wake times of treatment group were slower than the control group (P<0.05). The mean arterial blood pressure and breathing of treatment group were significantly higher than that of the control group after a stable sedation. The human-machine confrontation, delirium and convulsions number of patients were significantly lower than that of the control group (P<0.05). The patients with hypotension 2 (4.88% ) cases, involuntary movements 3 (7.32% ) cases and convulsions 0 (0.00% ) cases of treatment group were significantly lower than 9 (21.95% ) cases, 10 (24.39% ) cases and 7 (17.07% ) cases in the control group(P<0.05). ConclusionAlthough the speed of sedative and recovery time after stopping the medication of propofol were better than midazolam, midazolam can prevent the occurrence of convulsions and delirium better. The adverse reactions of midazolam was significantly lighter than propofol.

【Key words】Midazolam; AECOPD; Mechanical ventilation; Propofol; Delirium

(收稿日期：2014-04-15； 编辑： 陈舟贵)

基金项目：国家自然科学基金(30871127)

【中图分类号】R 563

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.006