悬雍垂腭咽成形术对OSAHS患者语音的影响

丹静静陶树东黄永望

·临床研究·

悬雍垂腭咽成形术对OSAHS患者语音的影响

丹静静1陶树东1黄永望2

目的 探讨悬雍垂腭咽成形术（UPPP）对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者发声功能和口鼻共鸣功能的影响。方法 对30例确诊为OSAHS的成年男性患者行UPPP手术，分别在术前、术后1周及术后3月时通过多维嗓音分析软件、线性预测谱、鼻流计检测等方法，客观评估其发声功能和口鼻共鸣功能。结果 术前、术后1周及术后3月患者的嗓音基频（F0）、频率微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）、谐噪比（NHR）差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1周时元音／a／、／i／、／u／的F1、F2与术前差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3月时元音／i／的F1、F2及元音／u／的F1与术前差异仍无统计学意义（P＞0.05），但元音／a／的F1、F2及元音／u／的F2较术前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1周时非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的鼻音率与术前差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3月时非鼻音句、口鼻音句的鼻音率较术前差异仍无统计学意义（P＞0.05），但鼻音句的鼻音率较术前略有升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 UPPP手术对OSAHS患者的发声功能无明显影响，但对口鼻共鸣功能有轻微影响；对职业用嗓者行UPPP手术需慎重。

悬雍垂腭咽成形术； 嗓音； 共振峰； 鼻音率

悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的经典术式，临床应用最为广泛。该手术通过切除部分肥厚低垂的软腭组织、粗长的悬雍垂及肥大的扁桃体，增加软腭、扁桃体窝与咽后壁之间的空隙，扩大咽腔前后径及左右径，减少睡眠期间上呼吸道的阻力，为气体的顺利进出创造条件。UPPP手术改变了咽腔的大小和形状，必然引起声道共鸣腔结构和形态发生不同程度的改变，理论上将影响声道共鸣作用，进而影响患者嗓音的音质和音色，影响术后发声质量。本研究拟通过客观评估OSAHS患者UPPP前后的发声功能及口鼻共鸣功能，探讨UPPP手术对患者发声功能和口鼻共鸣功能的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象 以2010年6月至2012年1月经天津医科大学第二医院耳鼻咽喉科确诊的OSAHS患者30例为研究对象，均为男性，年龄26～60岁，平均44.70±8.92岁，体重指数（BMI）25.35～34.48 kg／m2，平均29.98±2.49 kg／m2。病程3～15年，呼吸暂停低通气指数（AHI）为29.2～64.6次／小时，平均43.7±10.8次／小时，最低动脉血氧饱和度（LSaO2）60%～82%，平均69.3±7.3%。

入选标准：所有入选患者智力正常，发育正常，符合中华医学会耳鼻咽喉科学会厦门会议（2009年）制定的OSAHS诊断标准［1］，且经Muller试验确认阻塞平面主要在口咽-软腭平面。会讲汉语普通话，不是来自／n／、／l／不分的方言区，未经过专业发声训练及歌唱训练等。

排除标准：并发血液、心脏等全身系统疾病及其它手术禁忌症的患者；有长期酗酒、滥用药物史和3个月内服用过影响精神和神经系统药物的患者。

1.2 UPPP手术方法 所有患者均在气管插管全身麻醉下行UPPP手术。采用美国Arthor Care公司生产的CoblatorⅡ型耳鼻咽喉科低温等离子手术系统，选择EVac 70刀头，切割能量选择“7档”，凝血能量选择“3档”；触诊软腭与咽后壁接触点为最高点，以等离子刀切开软腭粘膜，切口向外下延长切开腭舌弓，向内侧延长至悬雍垂根部并折返向下切开腭咽弓；切除部分软腭组织，消融腭帆间隙脂肪组织直至暴露扁桃体上极，紧贴其被膜切除双侧扁桃体；于软腭与咽腭弓移行处切开部分组织，切口前后缘粘膜及肌层均间断、对位缝合，同法处理对侧；切除悬雍垂末端1／3，“8”字缝合断端。手术均由同一小组人员完成，术后常规予抗生素静脉点滴3～5天以预防感染，术后第七天伤口拆线、出院。

1.3 发声功能及口鼻共鸣功能评估 测试材料为含鼻辅音成分不同的三个语句，分别为：“我和爸爸吃西瓜”（非鼻音句，鼻辅音为0%）、“我和妈妈喝牛奶”（口鼻音句，鼻辅音为57%，接近于日常对话的音素成分）、“妈妈、妹妹和奶奶喝牛奶”（鼻音句，鼻辅音为80%，特点是大量的鼻辅音存在）［2］。所有入选患者于术前3天、术后1周及术后3月分别行发声功能和口鼻共鸣功能的客观评估。

1.3.1 发声功能评估方法 采用美国KAY公司的CSL4500型系统采集声音样本。测试的背景噪声≤40 dB A，患者取正坐位，麦克风距唇部15 cm，并与水平线呈30°角。嘱患者平稳发元音／a／持续4秒，声强控制在55～65 d B SPL，选取声学样本中最稳定的时段约1～2秒，由MDVP软件分析基频（average fundamental frequency，F0）、频率微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer），噪谐比（noise-toharmonic ratio，NHR）。测试者及分析者均为同一人。

1.3.2 口腔共鸣功能评估方法 采用美国KAY公司的CSL4500型系统采集声音样本。测试的背景噪声≤40 d B A。患者取正坐位，麦克风距唇部15 cm，与水平线呈30°角。嘱患者平稳发元音／a／、／i／、／u／各持续4秒，发元音／a／时舌位于中央，舌尖稍离下齿背，舌面中部稍隆起，处于舌低位；发元音／i／时舌头前伸，舌尖抵住下齿背，舌前部隆起；发元音／u／时舌头后缩，舌后部隆起。声强控制在55～65 dB SPL，选取声音样本中最稳定的时段约1～2秒，由LPC分析第一共振峰（formant 1，F1）、第二共振峰（formant 2，F2）。测试者及分析者均为同一人。

1.3.3 鼻腔共鸣功能评估方法 采用美国Kay公司的NasometerⅡ6450型鼻流计进行鼻腔共鸣功能评估。测试的背景噪声≤40 d B。患者取正坐位，戴上头套，将隔音板垂直面部置于上唇与前鼻孔之间，紧贴皮肤，阻止气流通过，并使上下麦克风位于面部正中线处。要求患者用平时说话的音调和响度朗读测试材料，每个语句重复朗读三次，间隔1秒，将每个语句三次测得的平均鼻音率的均值作为其测试结果，如果测试语句的平均鼻音率与其他两次有明显差异（±20%），立即重新录该句。测试者及分析者均为同一人。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件包对手术

前后的数据进行统计分析。变量进行正态性检验，对于正态分布的资料，手术前后的数据比较采用t检验，显著性差异水平取α＜0.05。

2 结果

2.1 UPPP手术效果及并发症 住院期间有1例患者术后第2天出现少许渗血，予压迫后血止，1例患者术后两天内饮水偶有鼻返流，于术后1周内消失。余患者均无感染、出血、吞咽困难、鼻返流及其他并发症。

术后3月左右复诊时，所有患者睡眠打鼾、呼吸暂停和白天嗜睡等症状较术前有明显改善。1例患者有咽部异物感，2例觉咽干，5例扁桃体Ⅲ°肥大患者自诉声音略有改变，如：原有轻微含糖音消失，发音清晰度较术前提高；其余病例均无自觉嗓音变化、鼻音加重、进食或饮食返流等症状。

2.2 手术前后发声功能评估结果 手术前后F0、jitter、shimmer、NHR值变化见表1，经配对样本t检验，术后1周F0、jitter、shimmer、NHR值与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3月时，上述指标与术前相比差异仍无统计学意义（P＞0.05）。

表1 手术前后发声功能评估比较（±s）

表1 手术前后发声功能评估比较（±s）

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2.3 手术前后口腔共鸣功能评估 手术前后元音／a／、／i／、／u／的F1、F2变化见表2。经配对样本t检验，术后1周与术前比较，元音／a／、／i／、／u／的F1、F2差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3月与术前比较，元音／a／的F1、F2较术前升高（P值分别为0.038，0.009），元音／i／的F1、F2较术前差异均无统计学意义（P＞0.05），元音／u／的F1较术前差异无统计学意义（P＞0.05），F2较术前升高（P＝0.046）。

表2 手术前后元音／a／、／i／、／u／的F1、F2比较（Hz，±s）

表2 手术前后元音／a／、／i／、／u／的F1、F2比较（Hz，±s）

注：*与术前比较，P＜0.05

测试时间／a／F1 F2／i／F1 F2／u／F1 F2术前724.87±187.89 1 208.95±284.98 328.86±71.882 046.71±455.63 336.98±56.93 692.12±130.15术后1周714.21±183.25 1 243.10±182.82 340.92±66.01 2 092.11±518.96 340.79±60.95 733.43±152.52术后3月795.90±179.86*1 353.02±251.26*314.83±66.52 2 254.68±423.88 326.89±58.60 740.74±140.92*

2.4 手术前后鼻腔共鸣功能评估 手术前后非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的鼻音率变化见表3。经配对样本t检验，术后1周与术前比较，非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的鼻音率差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3月与术前比较，术后鼻音句的鼻音率较术前增高，差异有统计学意义（P＝0.021），非鼻音句、口鼻音句的鼻音率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 手术前后非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的鼻音率比较（%，±s）

表3 手术前后非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的鼻音率比较（%，±s）

注：*与手术前比较，P＜0.05

测试时间非鼻音句口鼻音句鼻音句术前18.43±5.01 36.47±7.56 54.50±9.14术后1周18.03±5.09 35.13±9.45 52.80±10.57术后3月19.40±5.47 39.10±11.72 59.93±9.23*

3 讨论

随着社会生活的变化，人们对社会交往、沟通和交流的要求越来越高，嗓音质量直接影响个人形象，甚至职业选择和人生道路。因此，对于临床医师来说，除了要关注UPPP手术治疗OSAHS的疗效外，还应关注其对患者嗓音的影响。国内外有关UPPP手术对患者嗓音影响的研究结论不一，Tewary和Cable报道患者的嗓音F0术后较术前降低［3］，Brosch等［4］则发现术后患者嗓音F0升高了10 Hz，但是也有其他学者认为手术前后的患者嗓音F0无显著差异［5～7］。文中结果显示，本组OASHA患者行UPPP手术前后F0、jitter、shimmer、NHR均无显著改变，可见UPPP未涉及到喉部的解剖结构，不会影响声带振动频率、周期性、波幅及声门闭合功能，故对患者的发声功能无明显影响。

共振峰是评价口腔共鸣功能的一个重要客观指标，由声道的长度和形状决定，而声道的形状则通过舌的位置、下颌运动、唇形来调节。不同元音的F1、F2与舌位有关，F1主要与舌位高低相关，舌位升高，F1减小，舌位降低，F1升高；F2则主要与舌位的前后有关，当舌向前运动时，F2增大，舌向后运动时，F2减小。相当一部分学者研究认为UPPP手术前后患者发元音的F1、F2均无显著差异［5，8］；而Brosch等［4］检测了12名OSAHS患者行UPPP手术前后发声的共振峰，发现术后发元音／o／和／u／的F2显著降低；然而Nakai等［9］对12名患者手术前后的检测显示术后发元音／e／的F1、F2均明显降低，发元音／u／的F1、F2则明显升高。本组对象术后1周发元音／a／、／i／、／u／的F1、F2与术前相比无显著性差异，可能是F1和F2主要与发音时舌的位置相关，而UPPP未改变舌的形状和位置，故F1、

F2与术前比较无明显变化；术后3月时发元音／a／的F1、F2及发元音／u／的F2较术前升高，可能是与UPPP切除了部分软腭，软腭位置明显上移，舌位受软腭上抬的影响，位置相对变低、前移有关。此外，本组对象发元音／i／的F1、F2及发元音／u／的F1较术前无升高，可能是因为发元音时口咽腔之间会形成一个狭窄带，所发的元音不同狭窄带形成的位置不同，发元音／a／时狭窄带在舌根与悬雍垂之间，发元音／u／时，狭窄带位于舌背后部与软腭前部之间，发／i／元音时在舌背前方与硬腭之间形成狭窄带；UPPP手术中部分悬雍垂和扁桃体组织的切除对发元音／a／及／u／影响较大，而对／i／音影响较小，也可能与样本量不够，尚不足以全面反映共振峰的变化有关。

鼻音率（nasalance scores）可用于客观评估鼻腔共鸣功能。Abu等［5］对27例OSAHS患者行UPPP手术前后的鼻音率进行检测，结果显示手术前后患者鼻音率无显著差异。本研究中患者术后均未诉出现鼻音或原有鼻音加重，术后1周时，患者非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的鼻音率较术前均无明显差异，术后3月时非鼻音句、口鼻音句的鼻音率较术前亦无明显差异，和Van Lierde等［10］和Greene等［11］的研究结果一致。这可能是本研究手术切除范围限制在粘膜层，不涉及肌层，手术不仅完整保留了腭帆张肌和腭帆提肌，而且保留了悬雍垂组织，对软腭关闭鼻咽腔的功能影响较小。而患者术后3月时鼻音句的鼻音率较术前略有升高，但仍在正常参考值范围之内［12］，考虑可能与手术解除了肥大扁桃体等增生组织对气流传递至鼻腔的阻碍有关。因此，在UPPP手术中，应尽可能掌握好软腭切除范围，尽量保留悬雍垂组织，以避免影响鼻腔共鸣功能。

综上所述，UPPP手术对患者的发声功能无明显影响，但手术改变了咽腔的大小和形状，使声道共鸣腔的结构和形态有所改变，对患者的口鼻共鸣功能有一定影响；对于职业用嗓者行UPPP手术应慎重，且术前必须告知手术对语音改变有影响的可能性。

1 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44：95.

2 黄昭鸣，杜晓新.言语障碍的评估与矫治［M］.上海：华东师范大学出版社，2006.89～90.

3 Tewary AK，Cable HR.Speech changes following uvulopalatopharyngoplasty［J］.Clin Otolaryngol Allied Sci，1993，18：390.

4 Brosch S，Matthes C，Pirsig W，et al.Uvulopalatopharyngoplasty changes fundamental frequency of the voice a prospective study［J］.J Laryngol Otol，2000，114：113.

5 Abu Elella MY，Eldin HE，Malki KH，et al.Effect of classic uvulopalatopharyngoplasty and laser-assisted uvulopalatopharyngoplasty on voice acoustics and speech nasalance［J］. Ann Saudi Med，2010，30：459.

6 Bertino G，Matti E，Migliazzi S，et al.Acoustic changes in voice after surgery for snoring：preliminary results［J］.Acta Otorhinolaryngol ltal，2006，26：110.

7 黄夏飞，肖宽林，张毅，等.悬雍垂腭咽成型术后的语音频谱变化的研究［J］.中山大学学报（医学科学版），2010，31：726.

8 Birkent H，Soken H，Akcam T，et al.The effect of radio frequency volumetric tissue reduction of soft palate on voice［J］. Eur Arch Otorhinolaryngol，2008，265：195.

9 Nakai K，Sakakura A，Takahashi H，et al.Articulation after uvulopalatopharyngoplasty［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，1996，253：417.

10 Van Lierde KM，Van Borsel J，Moerman M，et al.Nasalance，nasality，voice，and articulation after uvulopalatopharyngoplasty［J］.Laryngoscope，2002，112：873.

11 Greene JS，Zipfel TE，Harlor M.The effect of uvulopalatopharyngoplasty on the nasality of voice［J］.J Voice，2004，18：423.

12 丹静静，黄永望，陈磊.正常成人汉语普通话鼻音率的参考值研究［J］.听力学及言语疾病杂志，2012，20：108.

（2014-07-30收稿）

（本文编辑 李翠娥）

The Effect of Uvulopalatopharyngoplasty on Voice in Patients with OSAHS

Dan Jingjing*，Tao Shudong，Huang Yongwang
（*Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Tianjin Third Central Hospital，Tianjin，300170，China）

Objective To study the impact of changes in the pharynx on the vocal functions and resonance functions to evaluate the effects of UPPP on voice and in order to provide a reference for the selection of UPPP surgery population.Methods The 30 male adult patients who underwent UPPP surgery were recorded pre-surgery，1 -week post-surgery and 3-month post-surgery speech.Then the multi-dimensional voice program（MDVP），linear prediction coding（LPC），the NasometerⅡ（model 6450）were used to evaluate the vocal functions，the oral resonance functions and the nasal resonance function.Results F0，jitter，shimmer，and NHR were unchanged from the pre-surgery to the post-surgery condition.One week after the surgery，F1，F2 of／a／，／i／and／u／were unchanged（P＞0.05）.Three months after surgery，F1，F2 of the vowel／a／and F1 of the vowel／u／were remained essentially unchanged（P＞0.05）；while the frequency of F1，F2 of the vowel／a／and of F2 of the vowel／u／were significantly higher compared to pre-surgery values（P＜0.05）.One week after the surgery，the nasalance scores of the oral sentence，the oranasal sentence，and the nasal sentence were unchanged（P＞0.05）.Three months after surgery，the nasalance scores of the oral sentence and the oranasal sentence were unchanged（P＞0.05）；while the nasalance scores of the nasal sentence were significantly higher compared to pre-surgery values（P＜0.05）.Conclusion UPPP doses not affect the vocal function.But it might have a certain effect on resonance function，demonstrated by the change of several formant frequency and nasalance.UPPP in all professional voice users should be cautious.Such patients who want to undergo UPPP must be informed of this potential modification of the voice after sursery.

Uvulopalatopharyngoplasty； Voice； Formant； Nasalance scores

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.03.014

时间：2015-3-3 14：38

R766.9

A

1006-7299（2015）03-0269-04

1 天津市第三中心医院耳鼻咽喉头颈外科，天津市人工细胞重点实验室（天津 300170）； 2 天津医科大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科

丹静静，女，回族，河南人，住院医师，硕士，主要研究方向：嗓音基础与言语疾病。

陶树东（Email：taoshudong@sina.com）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150303.1438.007.html