非发酵菌在不同类别痰标本的分布及其药敏分析

陈 琼，江镜全，唐晓华，郭旭光

(广州医科大学附属第三医院检验科 510150)



·临床探讨·

非发酵菌在不同类别痰标本的分布及其药敏分析

陈 琼，江镜全，唐晓华，郭旭光

(广州医科大学附属第三医院检验科 510150)

目的 比较3种常见非发酵菌(铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌)在不同痰标本中的分布情况，分析其对抗生素的敏感率及其变化。方法 通过痰涂片、革兰染色镜检对痰标本分类，同时进行培养鉴定；对所检出的上述3种非发酵菌进行抗生素敏感试验，并与往年数据比较。结果 所有检出以上3种非发酵菌的825例标本中，合格痰标本占70.30%，不合格痰标本占29.70%；不同类型痰标本分离出来的菌株在敏感性上基本相同；铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌对多种抗生素敏感率低，且随时间推移进一步降低。结论 广州医科大学附属第三医院住院患者痰标本中检出的非发酵菌对抗生素敏感性均较差，定植比例较大，需引起临床重视。

非发酵菌； 定植； 药物敏感性

非发酵菌是指一大群不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的革兰阴性杆菌，多为条件性致病菌，主要包括假单胞菌、不动杆菌等。近年来广谱抗生素、免疫抑制剂的广泛使用及介入性的医疗操作等使得此类细菌引起的感染和在患者口咽部的定植日渐增多，且耐药现象越来越严重，已成为院内感染重要的致病菌[1-2]。痰培养对下呼吸道感染的诊断具有重要意义，然而临床采集的痰标本中很多是不合格标本，受到口腔、咽部正常菌群或是定植菌的污染，使得痰细菌培养及药物敏感试验的结果可能导致临床误诊及抗生素的滥用。本院临床分离非发酵菌位于前3位的分别是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。本文针对今年分离出的上述3种非发酵菌的痰标本，首先对其合格状态进行分类，并分析所分离的细菌对抗生素的敏感率及其变迁，一方面了解非发酵菌在本院住院患者中的感染、定植情况，另一方面为控制细菌耐药和合理使用抗生素提供参考。

1 材料与方法

1.1 标本来源 标本主要来源于本院今年住院患者中，分离出铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌的痰标本，同一患者连续分离出来相同细菌时，选用首次分析结果。

1.2 涂片镜检 用无菌棉签挑取痰标本(尽量取脓性、血性或黏液部位)，在载玻片上涂成薄片后革兰染色镜检(珠海贝索快速革兰染色液)。观察镜下白细胞和上皮细胞数，根据《临床微生物检验标准化操作》第二版和其他文献资料，将痰标本分为A(WBC>25/LPF；SEC<10/LPF)、B(WBC>25/LPF；SEC>10/LPF或WBC<25/LPF；SEC<10/LPF)、C(WBC<25/LPF；SEC>10/LPF)3类，其中A、B类为合格标本，C类为不合格标本[3]。

1.3 细菌培养 临床留取的合格痰标本分别接种于一个血琼脂平板及一个巧克力平板，放入5% CO2环境中35 ℃培养18～24 h，半定量达+++及以上的菌株用VITEK 2全自动微生物分析系统进行鉴定和体外药物敏感性分析。琼脂扩散法(K-B法)药敏试验采用英国OXIOD公司的药敏纸片及M-H琼脂平板，按照美国临床和实验室标准协会(CLSI)相关规则进行药敏试验及判断结果。质控菌株包括铜绿假单胞菌ATCC27853和大肠埃希菌ATCC25922。

2 结 果

2.1 3种非发酵菌的标本来源 在所有检出铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌的标本中，A、B、C各类标本所占百分比见表1。值得注意的是，所有检出3种非发酵菌的标本中，C类不合格标本所占比例较高，比例接近1/3。经查这类标本主要来自于重症监护病房、神经内科、呼吸内科等科室的长期卧床患者。

表1 检出3种非发酵菌的标本来源类别[n(%)]

2.2 铜绿假单胞菌的药物敏感率 本文分析了所分离出来的铜绿假单胞菌对常用抗生素的敏感率，结果表明，对多数抗生素而言，不同类别痰标本分离出来的细菌敏感性差异无统计学意义(P>0.05)。此外与往年比较后发现，铜绿假单胞菌对阿米卡星、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、头孢吡肟、妥布霉素等的敏感率随着时间的推移出现较大程度的下降；氨曲南、环丙沙星、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南等的敏感性也在小范围内有所下降。见表2。

2.3 鲍曼不动杆菌的药物敏感率 同样，对多数抗菌药而言，从A、B、C 3类痰标本分离出来的鲍曼不动杆菌的敏感率在标本类型间差异无统计学意义且普遍偏低，除阿米卡星外其他药物敏感率大部分都在50.00%以内，尤其是氨曲南与头孢曲松。从时间上来看，环丙沙星、哌拉西林、庆大霉素、头孢吡肟、头孢他啶、氨苄西林/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素等药物的敏感性都随时间推移大幅度降低。见表3。

表2 近3年痰标本分离铜绿假单胞菌药物敏感率(%)

表3 近3年痰标本分离鲍曼不动杆菌药物敏感率(%)

2.4 嗜麦芽窄食假单胞菌的药物敏感率 本菌含有β-内酰胺酶，对β-内酰胺类、氨基糖苷类和大环内酯类等抗生素天然耐药，目前有效的治疗药物有限。本文对嗜麦芽窄食假单胞菌的体外药物敏感试验结果显示，A、B、C 3类痰标本来源的分离株在敏感性上差异无统计学意义。时间上比对分析结果显示，左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑、替加环素有相对较好的敏感率，并随时间有逐步上升的趋势。见表4。

表4 近3年痰标本分离嗜麦芽窄食假单胞菌药物敏感率(%)

3 讨 论

非发酵菌属于条件致病菌，近年来临床下呼吸道标本中的分离率逐渐增高[4-6]。非发酵菌易于定植于呼吸道长期存在，且耐药机制复杂，获得性耐药较常见，从而治疗较为困难[7]。本文通过痰涂片的革兰染色镜检，发现所检验的非发酵菌(半定量+++及以上)约1/3分离自C类不合格标本。C类标本鳞状上皮细胞数多，白细胞少，非严格意义上的下呼吸道痰标本，来自口腔、咽部可能性较大，此种情况下培养出来大量纯的非发酵菌，再次表明了其在本院住院患者中存在较大比例的定植。经分析患者临床资料发现，这些C类痰标本主要来自于重症监护病房、神经内科、呼吸内科等科室，多数具有高龄、住院时间长、使用大量广谱抗生素等特征，提示临床对这类患者应重视口腔的清洁护理以降低非发酵菌定植率。

另一方面，高比例定植菌的存在也提醒着微生物实验室痰培养鉴定中涂片镜检的重要性，否则有可能在无下呼吸道感染的情况下，发放大量定植菌药敏报告，误导临床，从而导致抗生素的滥用，因此微生物实验室需要在涂片结果的基础上谨慎发放报告[8-9]。

抗生素敏感性方面，嗜麦芽窄食单胞菌由于可产生青霉素酶、头孢菌素酶、金属-β内酰胺酶等对多种抗生素天然耐药。除此之外，本文对本院近3年痰标本分离出来的该菌体外药物敏感试验显示，左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑、替加环素、头孢他啶等对其有较好的敏感性，与文献[10-11]报道基本一致。另外，临床痰标本中分离出来的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对阿米卡星敏感率相对较好，这可能与该药对革兰阴性杆菌产生的钝化酶稳定有关；而对其他多种抗生素的敏感率均较低，且随时间的推移大都呈现越发下降的趋势，这很有可能是由于临床长期使用的广谱抗生素清除大量敏感细菌，破坏了正常菌群间的相互制约关系，使得耐药率高的非发酵菌被选择出来，且耐药性进一步增强[12]。

综上所述，本院近3年来不合格痰标本中检出的非发酵菌比例较高，表明本院住院患者中非发酵菌定植比例大，提示临床需要注意对相关患者的护理，同时临床微生物实验室发放痰培养实验报告时也需以涂片镜检情况为基础；另一方面，临床也面临着非发酵菌对多种抗生素的耐药性逐年增高的严峻问题，此种情况下更需要合理使用抗生素，降低非发酵菌的感染率，控制院内感染，延缓细菌耐药性产生速度。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.15.053

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1672-9455(2015)15-2261-03

2015-02-25

2015-04-15)