儿童肺炎链球菌感染的临床特征及药敏结果分析

黄小翠，常 莉，王 泓，王 霞，周 伟，崔亚利

(四川大学华西第二医院检验科，成都 610041)



·论 著·

儿童肺炎链球菌感染的临床特征及药敏结果分析

黄小翠，常 莉，王 泓，王 霞，周 伟，崔亚利△

(四川大学华西第二医院检验科，成都 610041)

目的 了解肺炎链球菌感染患儿的临床特征及药敏结果，为进一步研究临床肺炎链球菌的定植、治疗及预防提供依据。方法 回顾性分析2012年1～12月四川大学华西第二医院172例肺炎链球菌感染的临床及微生物学资料，并以年龄、性别匹配的健康儿童作为对照组，比较2组患儿的炎性反应特征差异。结果 172例患者标本主要来源于痰液(96.5%)，以男性患儿为主(68.0%)，中位年龄为14个月(0～109个月)，11种临床常用抗生素均出现耐药现象，其中红霉素、克林霉素、四环素、复方磺胺甲噁唑等药物耐药率均高达90%以上，左氧氟沙星、氯霉素、万古霉素等敏感性较高。与同年龄组健康体检儿童相比，肺炎链球菌感染患儿均出现程度不一的炎性反应。结论 肺炎链球菌感染以3岁以下男性患儿(占80.8%)为主，且急性期炎性反应特征明显，临床分离株对大多数抗生素有耐药现象，甚至已经出现耐万古霉素的菌株。

肺炎链球菌； 感染特征； 药敏分析； 炎性反应

肺炎链球菌是引起细菌性肺炎、脑膜炎和败血症的主要致病菌，尤其在婴幼儿患者中具有较高的致病率及致死率。现有研究表明，全球每年由肺炎链球菌感染引起的儿童死亡患儿在7万至10万，约占所有1～59个月儿童死亡人数的11%[1-2]。此外，随着耐药菌株的不断出现，肺炎链球菌感染的治疗也面临越来越多的问题，其致病机制及预防策略的研究逐渐成为关注的焦点[3-6]。然而，对于儿童患者肺炎链球菌的感染特征及感染后患者产生的炎性反应特征的差异的研究则相对较少。本研究旨在通过对四川大学华西第二医院2012年儿童患者肺炎链球菌感染的特征及感染早期患者的炎性反应特征进行研究，为进一步研究肺炎链球菌临床菌株的致病、治疗及预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1～12月四川大学华西第二医院诊断为肺炎链球菌感染的患儿作为感染组；收集患儿的相关临床资料，包括人口统计学资料、血细胞计数、C反应蛋白(CRP)及微生物培养等实验室检测结果。同时，按照年龄和性别配对，随机抽取同期来本院进行体检的健康儿童作为对照组，收集对照组儿童血细胞计数及CRP的检测结果，比较2组儿童的炎性反应特征之间的差异。

1.2 诊断标准 肺炎链球菌感染患者均需符合以下诊断标准之一：(1)有呼吸道感染的临床表现和肺部影像学改变，痰培养肺炎链球菌阳性；(2)有颅内感染的表型，脑脊液培养肺炎链球菌阳性；(3)外周血培养肺炎链球菌阳性。对照组儿童需符合以下诊断标准：(1)无局部及全身感染的临床症状和体征；(2)无贫血、营养不良等慢性疾病及遗传、传染病史；(3)近1周内无药物服用史。

1.3 微生物学检测 细菌的分离鉴定以无菌方法采集临床标本后立即送微生物室进行培养检测。血液、脑脊液标本置于专门的培养瓶内，用BACT/ALERT 3D-120全自动血培养仪(梅里埃，法国)培养；其余标本按照《全国临床检验操作规程》，直接分区画线接种于血培养基(BLA)及巧克力培养基(CCH)，置于30 ℃孵箱培养24～48 h。对于培养阳性的标本，挑选可疑菌落利用Optochin敏感试验及VITEK-32微生物鉴定药敏分析仪(梅里埃，美国)对分离菌进行鉴定，阳性菌株药敏试验直接接种PNEUMO ATB 试剂盒(梅里埃，美国)测定其最小抑菌浓度(MIC)值，利用卫生部提供的标准菌株ATCC 49619进行质量控制。

1.4 白细胞计数、分类及CRP测定 治疗前收集2组研究对象的乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝静脉血，利用Sysmex XE-2100血细胞分析仪(希斯美康，日本)检测静脉全血中白细胞分类及计数，QuikRead CRP分析器检测全血细胞CRP水平。

2 结 果

2.1 一般情况 本研究共纳入172例肺炎链球菌感染患儿，男117例，女55例，年龄0～109个月，中位年龄为14个月；感染者以小于3岁的婴幼儿多见，约占80.8%。<12个月的患儿77例(44.8%)，12～36个月62例(36.0%)，<36～60个月24例(14.0%)，>60个月9例(5.2%)。

2.2 病原菌分布 本次纳入的172例感染的患儿共分离出肺炎链球菌172株，其中有17例患儿表现为双重感染，除肺炎链球菌外还分离到其他病原菌。具体的标本来源为痰液166例(96.5%)，血液2例(1.7%)，脑脊液2例(1.2%)，脓性分泌物1例(0.6%)。

表1 临床分离肺炎链球菌药敏分析结果[n(%)]

2.3 药敏分析结果 通过药敏试验发现，本研究中分离出的肺炎链球菌菌株对万古霉素、左氧氟沙星、奎奴普丁/达福普汀敏感性较高，分别达到了98.3%、97.1%、94.8%，但均出现了不同程度的耐药现象，对各种抗生素的敏感性及耐药率。见表1。

2.4 感染者炎性反应特征 感染组白细胞计数为(10.99±5.36)×109，对照组(7.47±3.35)×109，感染组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；感染组中性粒细胞比值、单核细胞比值及CRP水平均较对照组儿童升高[(49.07±19.35)%vs.(43.6±18.14)%、(8.32±3.81)%vs.(5.9±2.7)%、(27.11±47.96)mg/Lvs.(6.3±7.7)mg/L)]，差异有统计学意义(P<0.01)。见图1。

注：***P<0.01。

图1 肺炎链球菌培养阳性患儿与同年龄组非感染儿童静脉血白细胞分类计数及C反应蛋白水平分布图

3 讨 论

肺炎链球菌病是由肺炎链球菌引起的感染性疾病，包括肺炎、脑膜炎、败血症、急性中耳炎等恶性疾病，可引发呼吸衰竭、心肌损伤等严重后果，甚至导致死亡。肺炎链球菌病主要由定植引起，这种现象在儿童中尤其常见，临床常见同一患者鼻咽部发生多种血清型肺炎链球菌同时定植的现象，细菌直接从患者鼻咽部转移至血液导致菌血症，引起常见于婴幼儿肺炎链球菌定植的并发症[7]。

本研究结果显示，儿童患者临床分离肺炎链球菌阳性菌株标本主要为痰标本，提示临床菌株在患者鼻咽部定植的现象普遍存在，然而临床菌株在患者鼻咽部定植的具体机制及清除定植的有效措施仍需进行大量的基础研究。培养阳性患者中3岁以下患儿比例高达80%以上，提示肺炎链球菌作为条件致病菌，更容易侵犯年龄较小的婴幼儿，推断可能是由于其免疫系统发育尚不完全所致，然而，是否还存在其他因素的影响仍需进一步的分析研究。

肺炎链球菌感染机体是一个较为复杂的过程，需经过黏附、侵袭、繁殖和转移等步骤才能导致宿主感染，其在鼻咽部黏膜定植是引发侵袭性疾病的前提条件，也是人群中传播肺炎链球菌感染的重要来源，在一定的条件下，肺炎链球菌通过其毒力因子的协同作用，逃避宿主早期的免疫应答，从上呼吸道扩散到无菌的下呼吸道并引起肺炎。同时，患者的天然免疫系统对控制病原菌的定植并预防侵袭性疾病具有重要作用，天然免疫系统存在多种模式识别受体(PRRs)，如跨膜的Toll样受体(TLRs)、胞浆NOD样受体(NLRs)及DNA感应器等，可识别病原菌，通过征集炎性细胞，如中性粒细胞及单核/巨噬细胞聚集，调控炎性介质的产生，组织感染细胞及附近非感染细胞发生免疫反应，产生炎性介质，如肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素(IL)-1β、IL-L、干扰素(IFN)-α/β、形成细胞(KC)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)等，进而刺激核转录因子κB抵御病原菌的侵袭[8-9]。

本研究结果显示，与同年龄健康儿童相比，肺炎链球菌感染患者出现了较高水平的白细胞计数、中性粒细胞比值、单核细胞比值及CRP水平，众所周知，中性粒细胞是宿主抵御细菌感染时重要的一线免疫细胞效应因子，在病原菌侵袭患者早期发挥重要作用，而单核/巨噬细胞系统对病原菌的清除也起重要作用，提示婴幼儿患者受到肺炎链球菌侵袭后也可在一定程度上激发天然免疫反应，抵御病原菌的侵袭；而CRP作为急性时相反应蛋白，在炎性反应中具有积极作用，提示患者对病原菌具有非特异性抵抗力。

尽管肺炎链球菌感染在儿童患者中普遍存在，抗生素耐药乃至交叉耐药现象的不断加重使得肺炎链球菌感染的治疗面临越来越严峻的问题，利用有效的疫苗进行预防成为解决肺炎链球菌感染刻不容缓的手段。虽然目前已经有商品化的多糖疫苗及结合疫苗，然而其保护效果均不理想。因此，保护效果更好，针对人群更广的肺炎链球菌疫苗研发可能成为降低人群中肺炎链球菌携带率及其在人群中传播的最终措施[10-11]。

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Analysis of clinical characteristics and drug susceptibility test results in children patients with Streptococcus pneumonia infection*

HUANGXiao-cui,CHANGLi,WANGHong,WANGXia，ZHOUWei,CUIYa-li△

(DepartmentofClinicalLaboratory,WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity,Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To investigate the clinical characteristics and drug susceptibility test results in the children patients with Streptococcus pneumoniae infections to provide the basis for further study of colonization,treatment and prevention of clinical Streptococcus pneumoniae.Methods The retrospective analysis was carried out on the clinical and microbiological data in 172 children cases of Streptococcus pneumoniae infection in our hospital from January to December 2012.At the same time,the age- and sex- matched healthy children were taken as the control group.the differences of inflammatory responses were compared between the two groups.Results The specimens in 172 patients were mainly derived from sputum(96.5%),the male children patients(68.0%) were predominant.The median of age distribution in all the patients was 14 months(0-109 months).11 kinds of commonly used antibacterial drugs appeared the resistance phenomena,in which the resistance rates of erythromycin,clindamycin,tetracycline,sulfamethoxazole,etc.reached to more than 90%.But some antibacterial drugs showed higher susceptibility,such as levofloxacin,chloramphenicol,vancomycin,etc.Compared with the healthy children undergoing healthy physical examination in the same age group,the children patients with Streptococcus pneumoniae infection presented varying degrees of inflammation responses.Conclusion Clinical Streptococcus pneumoniae infection is dominated by male children under 3 years old(80.8%) with typical acute inflammatory responses characteristics.The clinically isolated Streptococcus pneumoniae strains are resistant against most antibacterial drugs,and even vancomycin-resistant strains appear.

Streptococcus pneumoniae; infection characteristics; drug susceptibility analysis; inflammatory response

国家自然科学基金资助项目(81301399)；四川省卫生厅课题(120262)。

黄小翠，女，检验技师，本科，主要从事临床检验工作。△

，E-mail：59387451@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.15.002

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1672-9455(2015)15-2142-03

2015-02-28

2015-04-15)