不同剂量盖三淳联合血液透析滤过治疗高转运性肾性骨营养不良的有效性和安全性

赵庭雪,葛淑芝

(河北省唐山市第三医院 063100)



·论 著·

不同剂量盖三淳联合血液透析滤过治疗高转运性肾性骨营养不良的有效性和安全性

赵庭雪,葛淑芝

(河北省唐山市第三医院 063100)

目的 探讨不同剂量盖三淳联合血液透析滤过治疗高转运性肾性骨营养不良的有效性和安全性。方法 选择35例肾性骨营养不良患者作为研究对象，随机分为实验组和对照组，实验组采用小剂量盖三淳(0.5 μg)联合血液透析滤过治疗，对照组采用大剂量盖三淳(1.0 μg)联合血液透析滤过治疗，治疗16周后比较2组患者治疗前后肾功能指标、全段甲状旁腺激素(iPTH)、肾源性碱性磷酸酶(BAP)、血清钙、血清磷水平和临床症状改善情况。结果 2组患者症状评分在治疗后均明显降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，但组间比较差异仍无统计学意义(P>0.05)。经过治疗后2组患者iPTH、钙磷乘积、血清钙、血清磷水平均得到改善，其中实验组iPTH高于对照组，而钙磷乘积和血清磷水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者BAP经过治疗后均明显下降，其中对照组下降更为显著，与实验组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后2组患者肾功能指标均无明显改善，且组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 在联合血液透析滤过治疗高转运性肾性骨营养不良时，小剂量盖三淳可取得与大剂量盖三淳相同的疗效，且不良反应更少，安全性更佳。

剂量； 盖三淳； 血液透析滤过； 肾性骨营养不良

高转运性肾性骨营养不良是肾病患者长期血液透析所致肾性骨病的一种。该病临床发生率较高，主要与甲状旁腺功能亢进和钙磷代谢紊乱等因素有关[1]。骨质疏松、骨痛及皮肤瘙痒均是该病较为常见的临床表现，对患者的生活质量有较大影响[2]。磷结合剂联合活性维生素D3是目前治疗肾性骨营养不良较为有效的治疗措施。但目前磷结合剂在我国尚未推广应用，而活性维生素D3的大剂量用药易导致不良反应发生率的增高。高钙血症、软组织和血管软化、高磷血症甚至再生不良性骨病等都是其常见的不良反应[3]。有研究认为活性维生素D3剂量的降低可减少不良反应的发生[4]。本院采用小剂量骨化三醇(盖三淳)联合血液透析滤过治疗高转运性肾性骨营养不良取得了较好效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年4月至2013年4月本院收治的35例高转运性肾性骨营养不良患者作为研究对象，随机分为实验组和对照组。患者均在本院进行维持性血液透析治疗超过6个月，骨源性碱性磷酸酶(BAP)>100 IU/L，全段甲状旁腺激素(iPTH)>50 pmol/L，临床症状均符合肾性骨营养不良。排除合并严重器质性疾病和肿瘤疾病患者。研究取得患者知情同意，并签署知情同意书。实验组患者18例，男性7例，女性11例，年龄23～57岁，平均(38.42±7.61)岁，症状评分(4.31±1.81)分，清蛋白(ALB)浓度(37.19±2.65)g/L，BUN(尿素氮)浓度(22.42±3.71)mmol/L，血肌酐(Scr)浓度(577.48±163.97)μmol/L。对照组患者17例，男性8例，女性9例，年龄25～60岁，平均(39.11±7.54)岁，症状评分(4.67±2.05)分，ALB(36.92±3.01)g/L，BUN(23.18±3.32)mmol/L，Scr(584.62±161.73)μmol/L。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 血液透析滤过 费森尤斯4008S血液透析滤过机(德国)，郎生LSL140型聚砜膜血液滤过器(中国)，透析液为广州白云山郎兴制药公司提供的浓缩A、B液，标准碳酸氢盐透析液由透析机配置，浓度为：钾2.0 mmol/L，镁0.5 mmol/L，钠138 mmol/L，氯100 mmol/L，钙1.5 mmol/L，碳酸氢盐32 mmol/L。pH7.0～7.8，钠浓度可视患者病情在138～148 mmol/L间调整。透析血液流速250 mL/min，透析液流速500 mL/min置换量为患者体质量的30%，3次/周。治疗周期均为16周。

1.2.2 盖三淳治疗 透析后实验组患者服用盖三淳(国药准字：43000H291，青岛正大海尔制药有限公司)0.5 μg，对照组服用盖三淳1.0 μg。2组患者均服用碳酸钙，1 200 mg/d。每4周复查1次血清钙，对血清钙浓度低于2.10 mmol/L的患者应增加用量，高于2.54 mmol/L的患者应减少用量，每次调整剂量为0.25 μg。高于2.60 mmol/L的患者应停药并积极检查血清钙水平，小于2.37 mmol/L后恢复治疗，剂量为停药前剂量的一半。治疗周期均为16周。

1.3 检测指标 透析期间早晨采取空腹静脉血检测以下指标：(1)iPTH采用化学发光法检测，正常值为1.3～6.8 pmol/L。(2)BAP采用干化学法检测，正常值为≤100 IU/L。(3)血清钙、血清磷、ALB、Scr和BUN采用全自动生化分析仪自动检测。检测分别在治疗前后进行，治疗期间每4周检测1次，并作为盖三淳剂量调整的依据。

1.4 临床症状评分 在治疗前和治疗16周后进行临床症状评价：(1)疼痛部位，1处疼痛为1分，2～3处为2分，3处以上为3分。(2)骨痛，无为0分，间歇疼痛且能忍受为1分，中度疼痛影响睡眠者2分，需止疼药的持续疼痛为3分。(3)皮肤瘙痒，无为0分，间歇瘙痒可忍受为1分，瘙痒影响休息为2分，瘙痒持续难忍为3分。

2 结 果

2.1 一般临床指标比较 治疗后2组患者ALB、BUN和Scr均无明显改善，且组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗前2组患者症状评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。实验组和对照组的症状评分经过治疗后均明显降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，但组间比较差异仍无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 研究指标比较 治疗前2组患者iPTH、钙磷乘积、血清钙、血清磷水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。经过治疗后2组患者上述指标均得到改善，其中实验组iPTH高于对照组，而钙磷乘积和血清磷水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 BAP对比 治疗前2组患者BAP比较差异无统计学意义(P>0.05)，经过治疗后均明显下降，其中对照组下降更为显著，与实验组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 治疗前后2组一般临床指标比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05。

表2 治疗前后2组研究指标比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05;与对照组治疗后比较，#P<0.05。

表3 治疗前后2组BAP分布情况比较(n)

3 讨 论

慢性肾脏疾病患者血清钙和1,25-二羟维生素D3水平随着病情进展逐渐下降，到一定程度后刺激甲状旁腺发生增生，甲状旁腺激素分泌量增加，进而导致骨代谢异常，发生肾性骨营养不良[5]。有报道指出，通常慢性肾脏疾病患者进展至终末期时大多已伴有肾性骨营养不良[6]。而随着终末期长时间的血液透析治疗更可加重肾性骨营养不良。同时其临床表现也从无症状到皮肤瘙痒、骨痛，最后进展到骨骼畸形。骨活检是诊断肾性骨营养不良的“金标准”，据其将肾性骨病分为高转运性、低转运性和混合性。其中高转运性肾性骨营养不良和甲状旁腺激素分泌量及BAP有着紧密联系。因此目前诊断高转运性肾性骨营养不良时主要根iPTH和BAP水平诊断。有研究指出，BAP>20 ng/mL和iPTH>400 pg/mL时诊断高转运性肾性骨营养不良的敏感性和特异性趋近100%[7]。

磷结合剂和盖三淳是治疗高转运性肾性骨营养不良的主要手段，其主要通过降低iPTH和血磷水平，同时提高血清钙水平达到治疗目的。但有研究指出，盖三淳的长期使用可导致血清磷的增高，钙磷乘积增大后可导致软组织钙化等不良反应的发生[8]。此外，1,25-二羟维生素D3水平和血清钙水平增高后可刺激iPTH水平降低，可能导致iPTH骨骼抵抗，骨转化动力降低，高转运性肾性骨营养不良演变为低转运性肾性骨营养不良。有研究指出，盖三淳在治疗高转运性肾性骨营养不良中效果显著，但其较高的不良反应发生率对治疗效果影响较大[9]。该研究认为适当减少剂量并积极清除iPTH和血清磷对减少不良反应有一定效果。血液透析滤过被发现可有效清除iPTH和血清磷，还有研究认为其可改善机体对盖三淳反应性[10]。因此血液透析滤过和小剂量盖三淳联合治疗可能在维持疗效的前提下减少不良反应的发生。

本研究对实验组患者采用血液透析滤过和小剂量盖三淳联合治疗，而对照组盖三淳为大剂量。治疗16周后，2组患者症状评分经过治疗后均明显降低，血清钙水平均增高，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。该结果表明不同剂量的盖三淳与血液透析滤过联合治疗时可取得相似的疗效。而治疗后2组患者钙磷乘积和血清磷水平均得到改善，其中实验组钙磷乘积和血清磷水平低于对照组。而较高的血清磷水平和钙磷乘积意味着软组织钙化风险较高。此外，2组患者BAP和iPTH经过治疗后均明显下降，其中对照组下降更为显著，部分患者iPTH已低于60 pg/mL，9例患者BAP恢复正常水平，表明对照组患者骨骼转化率降低，有可能发生动力缺失性骨营养不良。同时，治疗后2组患者ALB、BUN和Scr均无明显改善，表明2种治疗方案均对肾功能水平影响较小。

综上所述，在联合血液透析滤过治疗高转运性肾性骨营养不良时，小剂量盖三淳可取得与大剂量盖三淳相同的疗效，且不良反应更少，安全性更佳。同时，该方案仅需每4周进行1次实验室检查以调整剂量，减少了检查频率。但本次研究仅为期16周，后续的疗效仍有待进一步观察。

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Effectiveness and safety of different doses of calcitriol combined with hemodiafiltration in treating renal osteodystrophy

ZHAOTing-xue,GEShu-zhi

(TangshanMunicipalThirdHospital,Tangshan,Hebei063100,China)

Objective To evaluate the effectiveness and safety of different doses of calcitriol combined with hemodiafiltration in treating renal osteodystrophy.Methods 35 cases of renal osteodystrophy in our hospital were chosen as the research subjects and divided into the control group and the experimental group.The control group were treated with high dose of calcitriol(1.0 μg) combined with hemodiafiltration,while the experimental group adopted low dose of calcitriol(0.5 μg) combined with hemodiafiltration.The indices of renal function,iPTH,BAP,serum levels of calcium and phosphorus and the improvement situation of clinical symptoms after 16-week treatment were compared between the two groups.Results The symptom scores of two group after treatment were significantly decreased compared with before treatment,the difference had statistical significance(P<0.05),but there was no statistically significant difference between the two groups(P>0.05).The iPTH,product of calcium and phosphorus,serum levels of calcium and phosphorus in the two group were improved after treatment,the iPTH level of the experimental group was higher than that of the control group,the product of calcium and phosphorus,and serum phosphorus level were lower than those in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).BAP of the two group were decreased after treatment,but the decrease in the control group was more obvious,the difference compared with the experimental group had statistical significance(P<0.05).ALB,BUN and SCr after treatment in the two group had no obvious improvement,the differences between groups were not statistically significant(P>0.05).Conclusion In the combination with hemodiafiltration for treating renal osteodystrophy,low dose of calcitriol can achieve the same effect as high dose,but has much less adverse reactions and better safety.

dosage; calcitriol; hemodiafiltration; renal osteodystrophy

赵庭雪，女，本科，护师，主要从事急诊专科护理工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.19.029

A

1672-9455(2015)19-2884-03

2015-03-25

2015-07-15)