小剂量布比卡因腰硬联合麻醉对高龄全髋置换术患者血流动力学的影响

王 茜，李 斌，罗 一(四川省广元市中心医院麻醉科 628000)



·论 著·

小剂量布比卡因腰硬联合麻醉对高龄全髋置换术患者血流动力学的影响

王 茜，李 斌，罗 一(四川省广元市中心医院麻醉科 628000)

目的 观察小剂量布比卡因腰硬联合麻醉(CSEA)对高龄全髋置换术患者血流动力学的影响作用。方法 选取择期拟行全髋置换术的高龄患者50例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ或Ⅲ级，年龄均为70岁以上，性别不限。采用随机数字表法，将患者随机分为2组，CSEA组(C组)和硬膜外麻醉组(E组)，每组25例。C组穿刺成功后，向蛛网膜下腔缓慢注入0.5%布比卡因等比重液1.5～2 mL，再置入硬膜外导管。E组注入2%利多卡因试验量3 mL，根据麻醉平面追加2%利多卡因5～8 mL，调节麻醉平面T8以下。记录麻醉起效时间和麻醉平面，监测血压、心率、脉搏和血氧饱和度变化情况。结果 C组麻醉起效时间、平面固定时间较E组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.01)。与C组对应值比较，E组收缩压(SBP)在T3～4时均降低(P<0.05)，与基础值比较，C组SBP、舒张压(DBP)、血液流变学(HR)在T2时均降低(P<0.05)，E组SBP、DBP在T2～4时均降低(P<0.05或0.01)。结论 小剂量布比卡因CSEA在高龄全髋置换术中具有用药少、起效快、镇痛完善、肌松效果好，维持血流动力学稳定的优点，是一种安全可靠的麻醉方法，值得临床采用。

腰硬联合麻醉； 布比卡因； 血流动力学； 全髋置换术； 高龄

目前高龄患者髋部骨折后宜早期行手术治疗的方案已达成共识，但由于老年人心血管、肝肾、肺部等并发症较多，因此在麻醉方式选择上常采用椎管内麻醉，以减少全身麻醉药物对重要脏器的不良影响[1-3]。本研究拟比较腰硬联合麻醉(CSEA)与硬膜外麻醉对高龄患者髋部骨折行全髋置换术的血流动力学影响，以期为临床提供参考，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 拟行全髋关节置换术的老年患者50例，其中男28例，女22例，年龄70～92岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，身高155～185 cm，体质量42～95 kg。其中股骨颈骨折38例，股骨粗隆骨折12例；术前合并有原发性高血压22例，冠心病15例，肝肾功能不全者8例，糖尿病5例，肺功能测定异常42例(通气功能障碍12例，弥散功能障碍30例，混合性通气功能障碍25例)；心电图异常15例(室性期前收缩6例，房屋传导阻滞5例，窦性心动过缓4例，合并ST段改变11例)。随机分为CSEA(C组)和硬膜外麻醉组(E组)，每组25例，有椎管内麻醉禁忌者被排除在外。

1.2 麻醉方法 术前常规禁食禁饮8 h。麻醉前1 h所有患者在病房输注5～8 mL/kg羟乙基淀粉注射液。麻醉前30 min肌肉注射咪达唑仑3 mg和盐酸戊乙奎醚0.5 mg。患者入手术室后常规监测心电图(ECG)、血液流变学(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SpO2)。取患侧卧位行CSEA，经L3～4间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，E组患者置硬膜外导管，平卧后推注2%利多卡因3 mL作试探量，根据麻醉平面追加2%利多卡因5～8 mL。C组患者经L3～4间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后继续置入5号腰穿针，见脑脊液溢出后，以0.1 mL/s的速度注入0.5%布比卡因(0.75%布比卡因和脑脊液按2∶1体积比配制) 1.5～2 mL,随后向头侧置入硬膜外导管，麻醉维持平面T8～S5。

1.3 观察指标 记录麻醉前(T0)、麻醉后3 min(T1)、6 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)各时点的SBP、DBP、MAP、HR以及低血压(小于基础值80%)和心动过缓的发生率及使用麻黄碱或阿托品的情况，当SBP低于基础值的80%给予麻黄碱纠正，心动过缓(心率小于60次/分)时使用阿托品。所有患者均面罩吸氧3 L/min。

2 结 果

2.1 2组患者一般情况比较 2组患者年龄、性别、身高、体质量、ASA分级等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组患者麻醉效果评估 C组患者注药完毕即出现足部发热，下肢麻木，麻醉操作结束平卧时患者疼痛消失，麻醉起效时间、平面固定时间较E组明显缩短(P<0.01)，C组术中镇痛及肌松满意度为100%；E组有2例因镇痛不完善在全身麻醉后完成手术。见表2。

2.3 2组患者不同时点SBP、DBP、HR和SPO2比较 2组血流动力学指标基础值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与C组对应值比较，E组SBP在T3～4时均降低(P<0.05)，与基础值比较，C组SBP、DBP、HR在T2时均降低，E组SBP、DBP在T2～4时均降低(P<0.05或0.01)，差异有统计学意义。见表3。

表1 2组患者一般情况比较

表2 2组患者麻醉效果评估±s)

注：与E组比较，aP<0.01。

表3 2组不同时点SBP、DBP、HR和SPO2比较

注：与C组比较，aP<0.05；与基础值比较，bP<0.05,cP<0.01。

C组患者在给予初始剂量之间有3例因血压降低超过基础值的20%而使用麻黄碱纠正，E组患者有12例使用麻黄碱和阿托品纠正血压和心率，差异有统计学意义(χ2=7.714，bP<0.01)。

3 讨 论

高龄患者由于常合并慢性阻塞性肺病、高血压、冠心病、糖尿病以及肝肾功能不全等疾病，麻醉风险极大，因此如何降低麻醉风险，保证术中患者血流动力学稳定是麻醉医生面对的难题[4]。由于全身麻醉需呼吸支持，药物本身对心血管、肝肾的不良影响，以及术后认知功能障碍，所以对高龄患者全髋置换术的麻醉不作首选[5-8]。而椎管内麻醉用药相对较少，对呼吸、循环的影响相对较小而被经常选用[9-10]。本研究通过对CSEA与硬膜外麻醉用于高龄髋部手术患者的比较可以看出，前者起效迅速，麻醉期间血流动力学稳定，镇痛肌松良好，局部麻醉药用量少，而在手术后期，腰麻平面消退后，可经硬膜外腔注射局麻药延长麻醉时间，满足手术的需要，其优势较硬膜外麻醉突出。

通过分析本组病例可以看出，硬膜外麻醉组在6～15 min血流动力学波动较大，低血压及心动过缓的发生率较腰硬联合麻醉组多，可能是由于高龄患者椎管内发生退行性改变，管腔相对狭窄，硬膜外麻醉后药物扩散速度快，平面上升过快而阻滞了交感神经所至，所以单纯硬膜外麻醉更易出现血流动力学的剧烈波动。在老年患者的椎管内麻醉中，长期低血压更容易引起心脑血管疾病的发生，应将血压稳定在基础水平之上[11-12]。本组CSEA病例中，给予0.5%重比重布比卡因7.5～10 mg，药量相对较小，而体位对CSEA平面的影响较硬膜外麻醉大，通过快速调节体位可将麻醉平面控制在理想状态之下。

在前期研究中，麻醉前1 h预注胶体液更有利于维持CSEA下行全髋置换术的老年患者血流动力学的稳定[13]。由于晶体液的扩容效应有限，输注后很快向组织间隙分布，输入后1 h则留在血液循环中的晶体液只有输入量的20%，故预输晶体液以预防CSEA后低血压的效果不佳。而胶体液由于较高的渗透压，输入后在血液循环中停留的时间较长，因而其扩容效果优于晶体液。所以，在本研究中，麻醉前1 h所有患者在病房输注5～8 mL/kg羟乙基淀粉注射液，更能维持患者在麻醉期间血流动力学的稳定，但应注意的是，对肝肾功能不好的患者不建议使用，因为它可加重肝肾功能损害，可以考虑使用其他胶体液(聚明胶肽)替代[14]。

综上所述，小剂量布比卡因CSEA在高龄全髋置换术中具有用药少、起效快、镇痛完善、肌松效果好，维持血流动力学稳定的优点，是一种安全可靠的麻醉方法，值得临床采用。

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Effect of small dose bupivacaine for combined spinal epidural anesthesia on hemodynamics in elderly patients with total hip replacement

WANGQian,LIBing,LUOYi

(DepartmentofAnesthesiology,GuangyuanMunicipalCentralHospital,Guangyuan,Sichuan628000,China)

Objective To investigate the effect of low dose bupivacaine for combined spinal epidural anesthesia(CSEA) on hemodynamics in elderly patients with total hip replacement.Methods Fifty ASA ⅡorⅢelderly patients of both sexes,aged above 70 years undergoing total hip replacement were randomly allocated into two groups (n=25 each):the CSEA group(group C) and the epidural anesthesia group(group E).After successful puncture,0.5% bupivacaine isobaric solution 1.5-2 mL was injected slowly to subarachnoid cavity in the group C,then the epidural catheter was placed.In the group E,2% lidocaine 3mL was injected as a test dose,according to the level of anesthesia for additional 2% lidocaine 5-8mL adjusting the level of anesthesia under T8.The onset time of anesthesia and the level of anesthesia,blood pressure,heart rate and pulse oxygen saturation were recorded.Results The onset time and level fixed time of anesthesia in the group C were shorter than those in the group E,the differences were statistically significant (P<0.01).The SBP at T3-4in the group E was decreased than that in the group C(P<0.05).Compared with the baseline,SBP,DBP and HR at T2in the group C and SBP,DBP at T2-4in the group E were decreased(P< 0.05 orP<0.01).Conclusion CSEA with low dose bupivacaine has many advantages of less medication,rapid action,perfect analgesia,good muscle relaxation and hemodynamic stability in the elderly patients with total hip replacement,which is a safe and reliable method of anesthesia and deserves to be clinincally used.

combined spinal epidural anesthesia； bupivacaine; hemodynamic; total hip replacement; advanced age

王茜，女，副主任医师，本科，主要从事临床麻醉工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.16.033

A

1672-9455(2015)16-2381-03

2015-02-25

2015-04-15)