同型半胱氨酸对应用阿替普酶溶栓患者预后的影响①

于富敏，郭海涛，杨 磊，宋志慧，李静瑷

(牡丹江市第二人民医院，黑龙江 牡丹江 157013)



同型半胱氨酸对应用阿替普酶溶栓患者预后的影响①

于富敏，郭海涛，杨 磊，宋志慧，李静瑷

(牡丹江市第二人民医院，黑龙江 牡丹江 157013)

目的：研究同型半胱氨酸对应用阿替普酶静脉溶栓患者预后的影响。方法：将42例应用阿替普酶静脉溶栓的急性脉梗死患者随机分为治疗组和对照组各21例,对其中不伴有同型半胱氨酸升高的患者分为一组，伴有同型半胱氨酸升高的患者分为一组。其中同型半胱氨酸升高组随机分为两组，一组给予叶酸治疗，一组给予安慰剂对照。两组均在阿替普酶溶栓24小时复查头部CT无出血后给予阿司匹林治疗，在此基础上未给予抗凝、降纤等治疗方案。对所有入组患者进行溶栓前、溶栓后24h、30d评分。结果:型半胱氨酸正常组与同型半胱氨酸升高组相比较，治疗后NHISS评分及改良MRS评分均显著好转(P<0.01);同型半胱氨酸升高组中经叶酸治疗组较未应用叶酸治疗组NHISS评分及改良MRS评分较治疗前改善(P<0.05)。结论：型半胱氨酸正常患者经阿替普酶溶栓治疗后较同型半胱氨酸升高患者神经功能缺失程度降低，生活自理能力、回归社会能力增强；降低同型半胱氨酸能够改善应用阿替普酶溶栓患者的预后。

同型半胱氨酸；阿替普酶；NIHSS评分；改良MRS评分

急性脑梗死发病率高、致残率高、病死率高、并发症多，是严重危害国人健康的疾病之一。高同型半胱氨酸血症作为一种新的独立的动脉粥样硬化和脑血管病危险因素在近十年来受到人们关注，同时我国有大量的H型高血压患者(世界卫生组织CDC疾控分类目录认为健康成人空腹血浆同型半胱氨酸水平为≥10umol/L，属于高同型半胱氨酸血症(高Hcy血症)，伴有高同型半胱氨酸血症的高血压，被称为“H型高血压。)，同型半胱氨酸升高的群体很庞大。我们应用阿替普酶溶栓治疗急性脉梗死42例,在治疗过程中对同型半胱氨酸正常患者与同型半胱氨酸升高患者进行了比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2014-01～2014-12,我们选取急性脑梗死患者42例,随机分成治疗组和对照组各21例。同型半胱氨酸升高组，男11例、女10例,年龄41～80(62.2±11.3)岁;同型半胱氨酸正常组男12例、女9例,年龄44～77 (60.1±10.5)岁。42患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[1]，并有头颅MRI作为确诊依据。入选标准参照国家“十一五”计划急性缺血性卒中溶栓登记研究(TRAIS)制定入选标准。

1.2 方法

对其中不伴有同型半胱氨酸升高的患者分为一组，伴有同型半胱氨酸升高的患者分为一组。其中同型半胱氨酸升高组随机分为两亚组，一组给予叶酸治疗(0.4mg，一日一次口服)，一组给予安慰剂对照。对所有入组患者进行溶栓前、溶栓后24h、30d评分。评分内容包括：美国国立卫生研究院神经功能缺损评分量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS),改良Rankin量表(ModifiedRankinScale，MRS)。比较伴有同型半胱氨酸升高患者与同型半胱氨酸正常患者在溶栓治疗前后，及30d随访时神经功能缺损程度，生活自理能力，及回归社会能力的恢复情况；同时分析同型半胱氨酸升高患者中应用叶酸治疗组与安慰剂组在溶栓前、溶栓后24h、及30d随访NIHSS,MRS评分的差异。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件，数据用均数±标准差表示。两均数间的比较采用独立样本t检验，偏态分布资料间的比较采用秩和检验，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

治疗前后NIHSS、mRS评分比较 同型半胱氨酸正常组与同型半胱氨酸升高组比较，治疗前后NIHSS、mRS评分同型半胱氨酸正常组均优于同型半胱氨酸升高组(P<0.01)，有统计学意义。叶酸治疗组与未治疗组比较，治疗组预后NIHSS、mRS评分明显优于未治疗组，差距有统计学意义(P<0.05)。见表1，2。

表1 同型半胱氨酸升高组于正常组比较

表2 同型半胱氨酸升高组应用叶酸前后比较

3 讨论

目前接受溶栓治疗的病人仍有很大一部分留有严重的残疾和功能障碍，为了改善溶栓治疗患者的预后，各国学者一直在积极探索影响其预后的相关因素。本课题通过对应用阿替普酶进行溶栓治疗患者进行研究，对伴有和不伴有同型半胱氨酸升高的病人，采用国际化标准量表对溶栓治疗的效果进行评定，寻找同型半胱氨酸与脑梗死溶栓治疗预后的关系，目前国内并无本方面的研究结果。

高Hcy血症被广泛认为是脑卒中的一个独立危险因素[2]。本研究结果显示，与对照组相比，不伴有同型半胱氨酸升高的患者预后较好。可能原因为高Hcy血症加重了血管壁的动脉粥样硬化，但通过何种机制目前尚在研究中。有研究认为高Hcy是通过以下机制加速动脉粥样硬化：①通过释放自由基导致血管内皮损伤和功能障碍，触发动脉粥样硬化的进程[3]。②同型半胱氨酸巯基内脂与低密度脂蛋白结合形成复合体，再由内膜吞噬形成泡沫细胞，加重血管壁炎症反应和粥样斑块的形成[4]。③影响血小板黏附和聚集，干扰血管内皮细胞凝血酶调节蛋白，降低蛋白C、因子Ⅵ、因子Ⅶ抗血栓活性，增加因子Ⅴ、Ⅹa活性，促进血栓形成[7]。④使一氧化氮合成减少，加速细胞变性坏死[8]。⑤促进平滑肌细胞增殖，改变血管壁弹力层与胶原纤维的比例，造成血管壁顺应性下降，阻力增高。同型半胱氨酸通过加重动脉粥样硬化而使血管再通的几率降低，神经功能的恢复受到了严重的影响，进而影响了溶栓治疗的效果。 伴有高同型半胱氨酸血症的患者，经过溶栓治疗后，同时给予降低同型半胱氨酸治疗，患者的定量评分降低，说明在常规治疗的同时降低血浆Hcy浓度，对患者的神经功能恢复有很大的帮助。 考虑可能的原因为：Hcy为一种炎性刺激物，可促发炎性反应，降低同型半胱氨酸抑制了急性期血管的炎症反应，使血管内膜的损伤减轻；从而减少了血小板的附着，防止了血栓的进一步延长，阻止血管堵塞的加重，使患者的临床症状得以减轻。 总之，高同型半胱氨酸血症会导致动脉粥样硬化的加重，血管壁的严重动脉粥样硬化将导致溶栓疗效的降低；在溶栓治疗后同时降低同型半胱氨酸治疗，可改善患者的预后。所以，积极开展血同型半胱氨酸普查，早期干预，降低同型半胱氨酸，能增加急性脑梗死患者在溶栓治疗中及治疗后期的获益，更好的恢复肢体功能、回归社会。

于富敏(1965～)女，黑龙江牡丹江人，学士，主任医师。

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1008-0104(2015)03-0143-01

2015-01-17)