高危因素剖宫产术中三种不同用药方法预防产后出血的比较

崔 芳 ，徐 珊，黄永芳，严 琦，赵婉红,，赵文霞

(上海市虹口区江湾医院妇产科， 上海 200434)



高危因素剖宫产术中三种不同用药方法预防产后出血的比较

崔 芳 ，徐 珊，黄永芳，严 琦，赵婉红,，赵文霞

(上海市虹口区江湾医院妇产科， 上海 200434)

目的：评估卡前列素氨丁三醇在高危剖宫产术中作为一线预防用药及术后追加使用卡前列甲酯栓预防产后出血的有效性。方法：选择具有宫缩乏力高危因素的剖宫产孕妇为研究对象，随机分为三组，每组300例，分析比较各组术中、术后2h、术后24h失血量及产后出血、输血及子宫切除情况。A组：剖宫产术中胎儿娩出后立即子宫肌内注射卡前列素氨丁三醇250μg，以后根据子宫收缩情况再决定第二次用药，手术结束后直肠给卡前列甲酯栓0.5mg，间隔50min再次给药。B组：剖宫产术中胎儿娩出后立即子宫肌内注射卡前列素氨丁三醇250μg，以后根据子宫收缩情况再决定第二次用药，手术结束后予缩宫素20u静脉滴注。C组：剖宫产术中胎儿娩出后立即给予常规缩宫素10u子宫肌内注射、20u静脉滴注，若出血多、子宫收缩不佳，在按摩子宫同时予子宫肌内注射卡前列素氨丁三醇250μg，以后可根据子宫收缩情况再决定第二次用药，若子宫收缩佳，切口出血不多，可迅速缝合子宫切口，手术结束后继续予缩宫素20u静脉滴注。结果：①三组失血量比较：A组、B组分别与C组比较，术中、术后2h、术后24h失血量明显低于C组(P<0.01)；A组与B组比较，A组术后2h失血量低于B组(P<0.05)，术中、术后24h失血量无明显差异(P>0.05)。②三组产后出血、输血及子宫切除情况比较：A组与B组比较无差异(P>0.05)；A组、B组分别与C组比较，产后出血(例)、输血(例)明显低于C组(P<0.01)，子宫切除(例)无差异(P>0.05)。结论：产后出血的高风险孕妇在剖宫产术中推荐使用强烈子宫收缩剂卡前列素氨丁三醇作为一线预防用药，术后2h内追加使用卡前列甲酯栓维持有效血药浓度，对于预防产后出血具有重要的临床意义。

产后出血; 高危因素; 剖宫产术

产后出血是指胎儿娩出后24h内阴道失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国孕产妇死亡原因首位[1]。全世界每年约有14 万孕产妇死于产科出血，其中产后出血占产科出血的85%，而产后2小时 内出血又占产后出血的90%[2]，其最常见和最主要的原因为子宫收缩乏力，约占70%～90%。近期的国外研究资料显示，宫缩乏力性产后出血的发生率由2001年的4.8%上升至2009年的6.3%[3]。首选治疗方法为子宫按摩和应用宫缩剂，而药物治疗为一线救治措施[4]。因此，可能导致子宫收缩乏力致产后出血的高危因素，如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、瘢痕子宫、产程过长、前置胎盘、胎盘早剥、缩宫素引产失败等都须预防产后出血的发生。预防产后出血的关键在于关口前移，在分娩前做好产后出血的预评估，分娩时加强子宫收缩，合理、有效地应用宫缩剂是预防和减少宫缩乏力性产后出血的关键。本研究的目的是评估高危因素剖宫产术中卡前列素氨丁三醇注射液作为一线预防用药，联合术后卡前列甲酯栓预防产后出血的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采集我院2004-01～2013-12的住院病历，入选标准：妊娠36周以上，具有宫缩乏力高危因素的剖宫产孕妇，如双胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿、产程延长试产失败、缩宫素引产失败，无前列腺素使用的禁忌证。排除标准：前置胎盘、胎盘植入、妊娠期高血压疾病、糖尿病、肝病、血液系统疾病等。随机分三组,各组300例，三组在年龄、孕周、孕次、产次均无明显差异(P>0.05)。

1.2 方法

A组：剖宫产术中胎儿娩出后立即子宫肌内注射卡前列素氨丁三醇250μg，以后根据子宫收缩情况再决定第二次用药，手术结束后直肠给卡前列甲酯栓0.5mg，间隔50min再次给药。B组：剖宫产术中胎儿娩出后立即子宫肌内注射卡前列素氨丁三醇250μg，以后根据子宫收缩情况再决定第二次用药，手术结束后予缩宫素20u静脉滴注。C组：剖宫产术中胎儿娩出后立即给予常规缩宫素10u子宫肌内注射、20u静脉滴注，若出血多、子宫收缩不佳，在按摩子宫同时予子宫肌内注射卡前列素氨丁三醇250μg，以后可根据子宫收缩情况再决定第二次用药，若子宫收缩佳，切口出血不多，可迅速缝合子宫切口，手术结束后继续予缩宫素20u静脉滴注。

1.3 失血量计算方法

1.3.1 术中失血量：吸引瓶在吸净羊水后换瓶实测出血量(容积法)，术毕收集阴道出血，手术巾及纱布称重计算出血量，计算方法：前后差值/血液密度1.05g/mL(称重法)。

1.3.2 术后2h及24h失血量：用产妇专用护垫收集出血量(称重法)。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS17.0 统计软件进行处理，总体比较采用单因素方差分析或一元Logistic回归分析，组间比较采用χ2检验，计量资料比较以s表示。P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组失血量比较

一元Logistic回归分析三组在术中、术后2h、术后24h失血量比较不全相等。组间比较：A组与B组：术中、术后2h、术后24h失血量比较χ2值分别为0.001、4.634、0.012，A组术后2h失血量低于B组(P<0.05)，术中、术后24h失血量无明显差异(P>0.05)；A组与C组：术中、术后2h、术后24h失血量比较χ2值分别为10.231、7.730、8.512，A组各时段失血量明显低于C组(P<0.01)；B组与C组：术中、术后2h、术后24h失血量比较χ2值分别为10.012、7.144、7.528，B组各时段失血量也明显低于C组(P<0.01)，见表1。

分组术中失血术后2h失血术后24h失血A组25011011080460140B组240120160110510130C组390170220130670190F值13.53510.6289.183P值0.0070.0090.010

注：A组与B组失血量比较：术中、术后24hP>0.05,术后2hP<0.05；A组、B组分别与C组失血量比较：术中、术后2h、术后24h均P<0.01。

2.2 三组产后出血、输血及子宫切除情况比较

一元Logistic回归分析三组在产后出血、输血、子宫切除比较不全相等。组间比较，A组与B组：产后出血、输血、子宫切除比较χ2值分别为0.833、0.252(校正)、0(校正)，均无差异(P>0.05)；A组与C组：产后出血、输血、子宫切除比较χ2值分别为17.994、7.501、2.007，A组产后出血、输血明显低于C组(P<0.01)，子宫切除无差异(P>0.05)；B组与C组：产后出血、输血、子宫切除比较χ2分别为12.471、3.853、2.007，B组产后出血、输血也明显于C组(P<0.01或P<0.05)，子宫切除无差异(P>0.05)。见表2。

表2 三组的产后出血、输血及子宫切除情况比较(n=300,例)

注： 1.*因事件频数为0，故事件频数加1，总频数保持不变。2.A组与B组：产后出血、输血、子宫切除比较P>0.05；A组、B组分别与C组比较：产后出血、输血比较P<0.01或P<0.05，子宫切除比较P>0.05。

3 讨论

3.1 卡前列素氨丁三醇的药理机制及在治疗产后出血中的优势

卡前列素氨丁三醇属前列腺素的衍生物，为一种不饱和脂肪酸，具有多种生理生化功能；作为Ca2+的载体可提高肌细胞内Ca2+浓度，抑制腺苷酸环化酶阻断环磷酸腺苷的形成，增加胞浆Ca2+浓度，触发肌原纤维收缩；其次刺激肌细胞间缝隙连接形成，诱发平滑肌收缩，可引起子宫肌层的强力收缩。同时与传统的前列腺素类物质不同，它在结构上用羟基取代15-羟基后，可对抗15-羟脱酶对它的灭活作用，使半衰期延长，生物活性增加。注射后血药浓度迅速上升，约15min达到最高血药浓度，半衰期长约30min，持续时间约2～3h其血浆浓度才消失。因此，卡前列素氨丁三醇目前被认为是强而快速有效的子宫收缩剂[5]，具有快速、有效、安全止血的特性[5]，在防治产后出血方面效果佳，可用于治疗因子宫收缩乏力导致的顽固性产后出血[7]。

3.2 缩宫素的药理机制及在治疗产后出血中的不足

临床应用的缩宫素为人工合成，化学结构为含有二硫键的9肽，与人体垂体后叶产生的天然催产素相同，故药理作用也与天然催产素相同。通过与子宫肌层中特殊催产素受体结合，直接兴奋子宫平滑肌，刺激其节律性收缩，增加频率与提高肌张力。但易被胎盘产生的脂溶酶经肝、肾、肠灭活及清除，体内半衰期短约3～4min。此外，由于缩宫素与垂体后叶的加压抗利尿素的结构仅有二个氨基酸不同，所以大量应用缩宫素时，可出现增压及抗利尿特性。一直以来，缩宫素都是治疗产科宫缩乏力、产后出血的首选药物[8]，通过与子宫肌层的缩宫素受体的结合起效，但反复多量使用可因缩宫素受体饱和而影响疗效[9]。因此，由于缩宫素半衰期短，个体子宫肌层中催产素受体的差异致用药的敏感性差异大，大量或反复使用因受体饱和疗效差，以及抗利尿作用可能导致的水钠潴留、肺水肿、心衰等并发症，使其在预防和治疗产后出血时受到一定的限制。

3.3 预防子宫收缩乏力导致产后出血的用药时机及策略

由于双胎、羊水过多、巨大儿孕妇致妊娠子宫的肌纤维过度伸展；产程延长试产失败、缩宫素引产失败因催产素受体饱和等因素都可能导致产后子宫收缩乏力、产后出血。子宫收缩乏力导致的产后出血一般发生在胎儿娩出后2h内，剖宫产术中可见子宫疲软，宫腔及子宫切口大量出血，阴道分娩时可能初期阴道流血不多，但宫腔大量积血，待按压宫底或积血达到一定程度时出现阴道大量出血及血块，此时失血量一般可达1000～1500mL，若不及时处理，失血量超过血容量的40%，因凝血因子大量消耗及循环衰竭，往往使用宫缩剂无效，子宫收缩乏力，可导致严重的凝血功能障碍，有时须切除子宫挽救产妇生命，重症患者可能导致死亡。因此，对于产后出血的高风险患者在剖宫产术中及术后2h内应用有效的子宫收缩剂预防产后出血至关重要。多年来，缩宫素是产后第一时间常规使用的一线子宫收缩药物，但缩宫素在机体内易被灭活及清除，半衰期短，当受体饱和后即使增加药物剂量也无效。根据卡前列素氨丁三醇药理作用，我们将其作为双胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿、产程延长试产失败、缩宫素引产失败等产后出血高风险患者剖宫产术中的第一时间的一线药物应用，短时间内使子宫肌纤维快速收缩，减少术中、术后失血量。本研究结果显示，A组、B组都在剖宫产术中胎儿娩出后第一时间子宫肌内注射卡前列素氨丁三醇250μg，术中、术后2h、术后24h失血量均明显低于C组(P<0.01)；而A组与B组比较，A组在手术结束后给予卡前列甲酯栓0.5mg纳肛，50min追加一次(0.5mg)，在产后出血2h内最高风险阶段保持一定的血药浓度，维持子宫持续收缩状态，术后2h失血量明显低于B组(P<0.05)。因此，在产后出血的防治中，对于产后出血的高风险患者，强烈子宫收缩剂卡前列素氨丁三醇作为一线药物以其快速、有效的止血特性更值得推荐，而术后卡前列甲酯栓的追加使用可减少术后2h内的失血量。另外，本研究结果显示，卡前列素氨丁三醇作为一线药物使用不仅降低产后出血率，还减少了输血发生率，可避免因输血导致的相应并发症的发生。

综上所述，高危孕妇术前须做好充分的风险预警评估，产后出血的高风险孕妇在剖宫产术中推荐使用强烈子宫收缩剂卡前列素氨丁三醇作为一线预防用药，术后2h内追加使用卡前列甲酯栓维持有效血药浓度，对于预防产后出血具有重要的临床意义。

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上海市虹口区卫计委资助项目，编号：虹卫1103-27。

崔芳(1968～)女，上海人，学士，副主任医师。

赵文霞(19～)，E-mail：jwyyfck@126.com。

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A

1008-0104(2015)03-0068-02

2014-12-02)