39例输尿管狭窄诊治分析

黄春泉，丁 宁，朱喜平，皮雷鑫，于世超，何惠斌（东莞康华医院泌尿外科，广东东莞 523080）

39例输尿管狭窄诊治分析

黄春泉，丁 宁，朱喜平，皮雷鑫，于世超，何惠斌
（东莞康华医院泌尿外科，广东东莞 523080）

目的：探讨输尿管狭窄的原因和输尿管镜治疗策略。方法：回顾性分析39例输尿管狭窄患者的临床资料。结果：本组39例输尿管狭窄中3例采取输尿管镜硬性扩张法，5例采取多导管扩张法，7例采取气囊扩张法，16例采取内窥镜下电钩内切开，5例采取输尿管镜下钬激光内切开；3例输尿管镜操作失败而二次行开放手术。39例中，治愈36例，治愈率为92.31%。结论：腔内泌尿外科技术可有效诊断及治疗不同类型的输尿管狭窄。

输尿管狭窄；病因；输尿管镜手术

输尿管狭窄是常见的上尿路梗阻疾病。1891年，Pawlick最先报道了内镜下用探条扩张治疗继发于结核的输尿管狭窄。之后，随着诊疗手段的不断提升，越来越多的不同病因的输尿管狭窄得到确诊和腔内微创治疗［1］。我院于2009年11月-2013月12月共收治不同病因所致39例输尿管狭窄患者，采用不同方法治疗，取得了良好疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组39例，男21例、女18例，年龄19-73岁、平均36岁。根据输尿管狭窄的部位分类，上段狭窄13例、中段狭窄9例、下段狭窄16例、输尿口狭窄1例；根据疾病良恶性分类，恶性4例、良性35例；根据起病的直接原因分类，经皮肾镜取石术后2例、肾盂切开取石术后8例、输尿管切开取石术后4例、肾盂成形术后4例、输尿管镜术后4例、体外冲击波碎石术（ESWL）后2例、盆腔手术后（包括结直肠手术、妇产科手术、输尿管膀胱再植术等）5例、恶性肿瘤浸润或者压迫（包括消化道癌、子宫癌、膀胱癌、前列腺癌等）4例、结核性狭窄2例、结石慢性刺激所致狭窄4例。

1.2 术前准备 所有患者术前常规行泌尿系彩超、逆行上尿路造影或者泌尿系CT平扫，肾功能正常者行泌尿系造影CTU检查进一步明确诊断［1］。术前常规做好各项手术准备，控制尿路感染，无明显手术禁忌证。

1.3 方法 术中根据狭窄段的长度，分别采取硬性扩张法、气囊扩张法和输尿管镜下电钩内切开术、输尿管镜下钬激光内切开治疗。采取全身麻醉或者腰硬联合麻醉，应用德国WOLF F8.5行输尿管镜检查，观察狭窄部位、狭窄原因。⑴如单纯为息肉阻塞所致狭窄，钬激光切除，合并结石一并处理。⑵如狭窄段长度小于0.5cm，采用输尿管镜头硬性扩张法，直视下将导丝插过狭窄段，选用F8.5输尿管硬镜在导丝引导下于狭窄处缓慢用力、扩张，当镜体缓慢扩张并通过狭窄段时有一突破感，退镜观察输尿管镜进退自如则可。本组有3例采取这种方法。（3）如狭窄段长度为0.5cm-1.5cm，采用输尿管镜头硬性扩张法缓慢扩张并通过狭窄段后视野突然开阔，可见狭窄以上输尿管扩张，退镜观察可见狭窄环裂开；然后直视下插入2-3根F5输尿管导管持续扩张该狭窄段5min，之后拔出导管可观察到狭窄部已充分扩张。本组有5例采取这种多导管扩张法。（4）对于狭窄段1.5-2.0cm者，采用气囊扩张法。经皮肾造瘘口顺行入路或经尿道逆行入路，沿导丝将带不透X线标记的气囊导管放置在狭窄段，注入造影剂使气囊膨胀，X线定位下使输尿管狭窄段位于气囊中部，加压气囊使狭窄段完全扩张，维持此压力约5min［2］。本组有7例采取这种方法。（5）对于狭窄段2-2.5cm者，采用腔内输尿管镜下或钬激光内切开术，本组有16例采取电凝钩内切开、5例采取钬激光内切开。用导丝通过狭窄段，输尿管镜直视下用电凝钩或钬激光将狭窄段全层放射状切开，切开深度为看见输尿管周围腹膜外脂肪；输尿管上段应在外侧切开，跨过髂血管处应在内前方、外侧或前外侧切开，避开后方的髂血管；髂血管以下输尿管在后外侧切开；壁内段应在6点处切开。由于电凝钩和激光电极口径小，可以置入小口径的输尿管硬镜或软镜，因此，它们几乎可以用于输尿管任何部位狭窄的内切开。

1.4 疗效评价标准 治疗成功：术后拔除输尿管支架管后复查造影、泌尿系检查，提示输尿管狭窄得到扩张，输尿管通畅，肾和输尿管积水情况改善；治疗失败：术后取管后复查造影、泌尿系检查，提示输尿管仍有狭窄、输尿管闭合，肾和输尿管积水情况改善不佳。

2 结果

本组39例病例中，35例行输尿管镜逆行观察输尿管狭窄段并进行相应治疗，另外4例病例采用经皮肾造瘘口顺行观察输尿管狭窄段，全部病例均在直视下通过狭窄段。术后常规留置双J管3-24周；取出双J管后1-6个月复查泌尿系超声或IVP，输尿管通畅，肾积水不同程度改善，患者腰部胀痛消失或缓解，肾功能较术前明显改善。随防3个月-1年，平均9个月，效果满意。治愈36例，治愈率92.31%，失败率为7.69%（3/39）。失败的3例病例中，因肾积水较前加重或肾积水改善不佳行开放手术。

3 讨论

本研究采用输尿管镜治疗39例输尿管狭窄患者，35例行输尿管镜逆行观察并进行相应治疗、4例采用经皮肾造瘘口顺行观察并进行治疗，随访3个月-1年效果满意，治愈率为92.31%（36/39）。

输尿管狭窄的原因包括先天性疾病和后天性疾病。先天性输尿管狭窄最常见的是UPJ。除了原发性UPJ梗阻外，绝大多数输尿管狭窄是后天获得的，通常是医源性原因。多种输尿管镜手术方式的出现导致了输尿管狭窄并发症发生率的升高，医源性输尿管狭窄最常见的原因是内镜、开放手术或腹腔镜手术造成的损伤［3］。

输尿管狭窄的原因还可以归类为良性疾病和恶性疾病，良性输尿管狭窄又可以分为缺血性和非缺血性两种［4］。缺血性输尿管狭窄是指继发于开放手术和放射治疗的输尿管狭窄，非缺血性输尿管狭窄则为继发于结石排出所引起的或先天性畸形所致的输尿管狭窄。缺血性狭窄多和纤维化以及瘢痕形成有关，故行输尿管镜下扩张或内切开效果欠佳。恶性疾病所致的输尿管狭窄是原发恶性病的复发或癌肿的外在机械压迫所致，本类输尿管狭窄内镜下扩张或内切开的治疗效果差，最佳治疗方案是开放手术或留置支架管或经皮肾造瘘留管引流。

对于输尿管狭窄，以住多采用开放手术治疗，但存在创伤大、住院时间长、并发症多、术后可能再次发生狭窄等缺点。近年来，输尿管镜技术快速发展，它具有治疗方便、微创、可反复多次治疗等优点，在治疗输尿管狭窄方面开辟了一条新途径。输尿管镜技术治疗输尿管狭窄首先要有良好的术前准备：⑴术前控制感染：输尿管狭窄致肾积水易导致肾盂内感染，狭窄段也会出现炎症反应，周围充血、水肿，腔内环境浑浊，术中视野不清且易出血，不利于操作，术后不利于局部愈合，局部扩张后形成的创面加上感染会导致过度增生和再度狭窄。因此，术前应严格控制感染，通过尿细菌培养了解泌尿系感染的病原体，必要时可行肾盂穿刺造瘘引流。本组有23例患者合并上尿路感染，经治疗后才行输尿管镜扩张、内切开术。⑵根据输尿管狭窄的部位、狭窄段的长度、造成狭窄原因、性质等选择治疗方法，作好相应的术前准备。⑶掌握好适应证。如出现以下情况提示采用本方法治疗效果不佳：①术前B超检查提示患侧肾中度以上积水，肾皮质厚度＜0.5cm；②IVP示患侧肾不显影或显影明显延迟，ECT提示患侧肾功能严重损害；③输尿管狭窄段较长（＞2cm），狭窄程度较重者［5］。

本组体会以下因素可能影响输尿管狭窄治疗的成功率：⑴狭窄部位：腔内输尿管内切开对于输尿管上段和下段狭窄治疗的成功率高于中段狭窄。⑵狭窄长度：长度越短效果越好，输尿管镜内切开对＜2cm的狭窄治疗效果最佳。⑶狭窄持续时间：当输尿管狭窄长度、位置和种类确定后，狭窄持续时间并不能改变手术效果。⑷既往手术次数越多，输尿管周围瘢痕越严重者效果越差。⑸发病原因：损伤性输尿管狭窄效果好，炎性长段狭窄、结核性狭窄、胼胝样和放射性狭窄、恶性肿瘤浸润者扩张或内切开成功率很低。⑹患肾功能：患肾功能＜总肾功能25%者，输尿管镜内切开多以失败告终，原因是过少的尿液流经输尿管可能会妨碍扩张、内切开后的输尿管处于开放状态。

［1］Goldf ischer ER， Gerber GS. Endoscopic management of ureteral strictures［J］. J Urol， 1997， 157（3）： 770-775.

［2］叶发根，张茨，王玲珑，等.输尿管镜治疗输尿管狭窄［J］.中国内镜杂志，2004，10（12）：9-10，14.

［3］刘永达，袁坚，李逊，等.腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27（9）：608-611.

［4］Richter F，Irwin RJ，Watson RA，et al.Endourologic mangement of benign ureteral strictures with and without compromised vascular supply［J］.Urology，2000，55（5）：652-657.

［5］杨江根，肖克峰，兰文钢，等.输尿管镜手术治疗输尿管狭窄疗效观察［J］.临床泌尿外科杂志，2000，15（12）：543-544.

R693

A

1004-6879（2015）01-0034-02

2014-05-14）