定时服药提醒对高血压患者服药依从性及动态动脉硬化指数的影响研究*

高金全，李俊峰，刘 瑶，张亚西，王安伟，张 相

(四川省崇州市人民医院心血管内科 611200)



·临床研究·

定时服药提醒对高血压患者服药依从性及动态动脉硬化指数的影响研究*

高金全，李俊峰△，刘 瑶，张亚西，王安伟，张 相

(四川省崇州市人民医院心血管内科 611200)

目的 分析采用移动电话设定定时服药提醒和服药标签在改善患者服药依从性及血压中的价值。方法 选取2011年5月至2013年3月首次于崇州市人民医院就诊并建立特殊门诊服务管理的高血压患者100例，由专人培训患者阅读手机闹铃及用药提醒标签，试运行至少2周后由专人考核患者通过培训。所有患者随访12个月，每2周随访1次，其中前6个月由专人在门诊随访时根据患者的用药情况设置定时服药提醒闹铃及用药标签，后6个月取消服药提醒设置，并分别于使用前、使用中及停用后完成动态血压检查、服药依从性评估及动态动脉硬化指数(AASI)测定。结果 96例患者完成试验。使用定时服药提醒闹铃2个月后，患者的各项动态血压监测指标及服药依从性明显改善，且使用6个月后患者的AASI较使用前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；取消设定后第6个月，患者服药依从性较使用第6个月时下降，各项动态血压监测指标及AASI增高，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 通过移动电话设置定时服药提醒可明显提高患者的服药依从性，有利于协助心血管意外高风险患者更好地管理血压。

高血压； 服药依从性； 动态动脉硬化指数

高血压是目前影响我国居民健康的一个主要问题，在我国其具有高发病率、致残率、死亡率和低知晓率、服药率、控制率“三高”与“三低”的特点[1]。临床实践表明，低服药依从性是阻碍高血压患者血压达标的重要因素，可增加心血管意外及脑血管疾病等的发生危险[2]。因此，寻找一种简单、经济且实用的方法，提高患者的服药依从性与自我管理能力对血压的长期管理十分重要。目前广泛使用的移动电话可以根据需要设定闹铃及提醒标签，以此可以为患者提供一种简便的定时服药提醒。本研究比较分析设定个体化服药提醒与取消设定后患者的动态血压指标及服药依从性，探讨手机定时服药提醒对患者血压管理的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据《中国高血压防治指南》2010年修订版诊断标准，选取2011年5月至2013年3月首次在本院就诊并建立特殊门诊服务管理的高血压患者100例，年龄45～71岁，平均(68.67±7.34)岁；其中高血压1级18例，2级43例，3级39例；初中及以下65例，高中及以上 35例；所有患者均已接受门诊治疗8周，且诊室血压基本达标，均符合以下纳入排除标准。纳入标准：(1)诊断明确的原发性高血压；(2)至少使用2种及其以上高血压药物；(3)能使用移动电话并识字；(4)在本院办理成都市特殊门诊基本医疗保险补助。排除标准：(1)肾、肝、心、肺、胰腺等终末期器官疾病的患者；(2)预期生存时间不超过1年的绝症患者；(3)严重的老年痴呆症或精神疾病患者；(4)不能使用移动电话者或文盲；(5)正参加其他临床试验的患者。所有患者至少每2周门诊随访1次，若超过2周未随访则视为失访，其中4例患者因个人原因失访，最后完成随访者96例。本研究获得医院伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究计划 研究包括3个阶段。(1)第1阶段(进入研究前1个月)：告知患者研究计划，征得患者同意。首先由专人记录患者的年龄、性别、身高、体质量、体质量指数(BMI)，吸烟、饮酒史及高血压病史，受教育水平、所服降压药物种类数及其他药物种类数等一般项目，并完成Morisky服药依从性量表及动态血压检查。记录完成后由专人至少指导2次，培训患者使用手机定时闹铃提醒及阅读用药提醒标签，试运行至少2周后由专人考核患者是否通过培训。(2)第2阶段(6个月)：由专人在患者每次门诊随访期间，根据医师方案设置定时服药时间闹铃及用药标签，并给予患者电话指导。随访6个月，分别于第2、6个月后完成Morisky服药依从性量表及动态血压检查。(3)第3阶段(6个月)：第2阶段研究结束后，取消患者闹铃设置提醒，继续常规门诊随访6月，并于随访6个月后完成Morisky服药依从性量表及动态血压检查。

1.2.2 观察指标 (1)服药依从性评估：采用中文版Morisky服药依从性量表，共设置4个问题，答案均设置为“是”或“否”，其中“是”为0分，“否 ”为 1分；得分越高则提示依从性越好，4分定义为高依从性,小于或等于3分定义为低依从性[3]。(2)动态血压观察指标：包括24 h平均收缩压(24 h mSBP)、24 h平均舒张压(24 h mDBP)、昼间平均收缩压(dSBP)，昼间平均舒张压 (dDBP)、夜间平均收缩压(nSBP)、夜间平均舒张压(nDBP)、动态动脉硬化指数(AASI)。动态血压检查及AASI计算方法：由专人负责，采用 24 h动态血压监测仪(秦皇市康泰医学系统血压监测仪)测量血压，日间每20分钟1次、夜间每30分钟1次，获取不同时段的收缩压与舒张压值，分析得到舒张压与收缩压之间的回归关系。在该回归方程中：舒张压=a+b×收缩压，其中舒张压是应变量，收缩压是自变量。AASI的计算方法为1与回归斜率b的差值。

2 结 果

2.1 患者一般资料 完成随访的96例患者年龄(68.67±7.34)岁；BMI(26.86±3.91)kg/m2；高血压病程(10.5±9.91)年；总服药种类3～12类，平均6.9类；高血压药2～4类，平均3.1类；其中男39例，女57例；初中及以下65例，高中及以上31例；有吸烟史者51例；家庭自测血压次数不低于每日1次者37例，少于每日1次者59例。

2.2 各研究阶段患者服药依从性比较 使用定时服药提醒闹铃2个月后，患者服药依从性较使用前改善，比较差异有统计学意义(χ2=18.088，P<0.01)；坚持使用6个月后，患者服药依从性较使用前明显提高，比较差异有统计学意义(χ2=23.828，P<0.01)；取消设定后6个月，患者服药依从性较使用6个月后明显下降，比较差异有统计学意义(χ2=11.344，P<0.01)。见表1。

2.2 各研究阶段患者动态血压监测结果及AASI比较 使用定时服药提醒闹铃2、6个月后，患者各项动态血压观察指标均较使用前下降，且坚持使用6个月后，患者各项动态血压观察指标及AASI指数与使用前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；取消设定后6个月，患者各项动态血压观察指标及AASI指数均较使用6个月后上升，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 各研究阶段患者服药依从性比较[n=96，n(%)]

表2 各研究阶段患者动态血压监测结果及AASI比较

注：与第1阶段比较，aP<0.05；与第2阶段6个月时比较，bP<0.05。

3 讨 论

由于我国老龄化社会的到来，高血压、糖尿病等慢性疾病的发病率明显上升，增加了个人、家庭和社会的医疗负担。然而较低的服药依从性导致我国高血压和心血管疾病的风险更高。因此，改善患者的服药依从性等自我保健措施可以在心血管疾病的长期控制及远期预后中发挥积极作用。多种药物的联合应用是引起高血压患者服药依从性降低，以及降压不达标的主要因素。目前广泛使用的移动电话提供了一种新的与患者沟通和加强患者疾病自我管理的机会。

研究显示，影响高血压患者服药依从性的因素较多，包括患者的知识水平、治疗态度与信念，治疗方案及药物因素等[4]。此外，高血压患者的服药依从性与患者自身健康相关行为，如家庭血压测量、医生的办公室访问次数等有一定的相关性。国内外研究发现，由于缺乏对高血压疾病的正确认识，患者服用药物治疗高血压的信念受到影响，患者不愿意接受长期服药，且不明显的降压效果会挫伤患者的服药自觉性和积极性，导致服药的不依从行为[5-6]。高血压患者常需多药联合使用与长期服药，且针对不同患者每日服药的次数、时间及量不同，然而需服用多种药物或每日服药次数多、持续时间长的患者其依从性更低[7]。此外，老年高血压患者常因记忆力减退导致门诊随访率降低，认识分辨能力差、经济收入减少、缺乏亲属的关心和督促等同样可导致低依从性。

目前，依从性的干预措施大致可分为技术、行为、教育和多方面或综合措施。通过服药提醒提高患者的服药依从性是最常见的行为干预，并且是一个直观的针对患者服药(“无意的依从性”)的干预方法。电话自动提醒系统已成功地用于糖尿病护理，短信已被用于提醒各种各样的医疗保健问题，如门诊患者预约、控制哮喘、服用口服避孕药等，但该方法受经济水平及地区发展水平的影响较大[8]。国外有小样本研究将安装有专业服药提醒软件的特定手机用于高血压控制，结果显示该方法可有效地改善患者服药依从性，但操作复杂且专用设备昂贵，增加了公众健康负担[9]。

本研究利用患者手机自带闹铃，无需特殊电子设备，并根据患者不同的服药种类及服药时间设置定时闹铃提醒及用药提醒标签。Morisky问卷具有较好的信度和效度，可用于高血压患者服药依从性的测量[10]。本研究采用Morisky问卷对患者的服药依从性进行评估，结果显示采用定时服药提醒后，患者的服药依从性明显改善，且停止服药提醒后患者的依从性较使用6个月时下降。本研究结果还显示，采用定时服药提醒后患者的血压可得到明显的改善，而停用服药提醒后，血压水平较使用6个月时升高。表明改善患者的服药依从性可有效地改善患者血压，且停止使用服药提醒后，随着患者服药依从性的下降血压再度升高。AASI可以预测高血压靶器官的损伤程度，反映降压治疗对血管功能的影响，有较好的心血管预测价值[11]。AASI对心血管疾病发病率及致死率的预测价值超过传统的危险因子，并且优于24 h平均脉压及24 h平均动脉压等传统的动态血压参数[12-13]。Berni等[14]采用Morisky量表调查长期进行降压治疗的高血压患者，结果显示服药依从性较好的患者其AASI较依从性差的患者低，提示AASI能反映降压治疗过程中的血压变化。本研究结果同样显示，定时服药提醒可明显改善患者服药依从性，而停用后患者AASI较使用6个月时增高。但是，使用定时服药提醒闹铃2个月后，患者AASI较使用前无明显下降，分析可能与患者血压改善时间尚短，其血管功能改善尚不明显有关。此外，本研究属于探索性试验，受研究人群、试验条件及随访时间的影响，研究结果存在一定的局限性：(1)仅采用单一量表评估服药依从性，缺乏全程有效的电子跟踪与准时服药的反馈报告；(2)限制研究人群为参与门诊医疗保险者，人群结构相对单一且样本量小，缺少对不同收入水平患者的研究；(3)虽然简单的手机应用软件可能被当作干预行为的一种有效方法，但需进一步完善医患双方的双向通信等干预措施。

综上所述，通过定时服药提醒，可以提高高血压患者的服药依从性，减少漏服及未按时服药的发生率，改善降压效果，增强患者坚持服药的信心，有助于血压长期有效的控制。并且该方法无需昂贵的费用，适合应用于广大基层患者。此外，随着医疗技术的发展和多专业沟通的增加，可以预见未来基于手机等广泛使用的简便电子设备的健康干预措施将更多地被应用于慢性心血管疾病的管理，从而改善患者的健康行为，给临床医疗团队带来有益的帮助。

[1]王建骏，朱理敏，王丽芬．健康教育提高社区高血压患者服药依从性和高血压控制率[J]．实用全科医学，2008，6(6)：607-609．

[2]Krousel-Wood MA，Muntner P，Islam T，et al．Barriers to and determinants of medication adherence in hypertension management:perspective of the cohort study of medication adherence among older adults[J]．Med Clin North Am，2009，93(3)：753-769．

[3]Morisky DE，Ang A，Krousel-Wood M，et al．Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting[J]．J Clin Hypertens (Greenwich)，2008，10 (5) ：348-354．

[4]王平，曾慧．高血压患者服药依从性研究进展[J]．中国全科医生，2011，14(7)：772-775．

[5]Fongwa MN，Evangelista LS，Doering LV．Adherence to treatment factors in hypertensive African American women[J]．J Cardiovasc Nurs，2006，21(3)：201-207．

[6]刘佳，李然，李军．高血压相关知识知晓程度与服药依从性的相关护理研究 [J]．天津护理，2009，17(1)：7-9．

[7]Krousel-Wood M，Joyce C，Holt E，et al．Predictors of decline in medication adherence:results from the cohort study of medication adherence among older adults[J]．Hypertension，2011，58(5)：804-810．

[8]Hou MY，Hurwitz S，Kavanagh E，et al．Using daily text-message reminders to improve adherence with oral contraceptives:a randomized controlled trial[J]．Obstet Gynecol，2010，116(3)：633-640．

[9]Patel S，Jacobus-Kantor L，Marshall L，et al．Mobilizing your medications:an automated medication reminder application for mobile phones and hypertension medication adherence in a high-risk urban population[J]．J Diabetes Sci Technol，2013，7(3)：630-639．

[10]许卫华，王奇，梁伟雄．Morisky问卷测量高血压患者服药依从性的信度和效度评价[J]．中国慢性病预防与控制，2007，15(5)：424-426．

[11]Xu TY，Li Y，Wang YQ，et al．Association of stroke with ambulatory arterial stiffness index(AASI) in hypertensive patients[J]．Clin Exp Hypertens，2011，33(5)：304-308．

[12]Palmas W，Pickering TG，Teresi J，et al．Ambulatory blood pressure monitoring and all-cause mortality in elderly people with diabetes mellitus[J]．Hypertension，2009，53(2)：120-127．

[13]Muxfeldt ES，Cardoso CR，Dias VB，et al．Prognostic impact of the ambulatory arterial stiffness index in resistant hypertension[J]．J Hypertens，2010，28(7)：1547-1553．

[14]Berni A，Ciani E，Cecioni I，et al．Adherence to antihypertensive therapy affects Ambulatory Arterial Stiffness Index[J]．Eur J Intern Med，2011，2(1)：93-98．

四川省卫生厅科研计划项目(120459)。△

，E-mail：ljfyisheng@sina.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.06.036

A

1672-9455(2015)06-0807-03

2014-08-24

2014-12-22)