血管再通后ST段再抬高与微循环灌注分析

陈 浩，张 芳，王永贤，许香梅，穆 东，陈勤聪

（1.河北省石家庄市第一医院心内科，河北 石家庄050011；2.河北省石家庄市第一医院干部病房，河北 石家庄050011；3.河北省石家庄市第一医院导管室，河北 石家庄050011）

心血管疾病是全球范围内的主要疾病和死亡原因。目前，全球每年有1 700万人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死。过去20年间，我国冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）导致的死亡翻了一番，每年达100万［1］。其中，急性心肌梗死（包括ST段抬高型和非ST段抬高型）致残率高，严重者可危及生命。再灌注治疗显著降低了急性ST段抬高型心肌梗死患者的病死率［2］。但是，梗死血管再通后，由于心肌微循环的灌注不良、代谢障碍等问题，影响患者的预后。临床上，经常发现一部分急性心肌梗死患者梗死相关血管再通后，梗死相应导联ST段反而再次抬高，可能提示心肌微循环灌注障碍。本研究旨在探讨ST段抬高型急性心肌梗死血管再通后ST段再次抬高的临床意义及其与心肌缺血-再灌注损伤、心肌微循环障碍的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月——2015年1月我院收治的首发ST段抬高型心肌梗死患者90例，均符合急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［3］的直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的适应证。根据梗死血管再通后心电图ST段是否再次抬高，分为对照组和ST段再抬高组。对照组47例，男性30例，女性17例，年龄54～75岁，平均（58.00±1.02）岁；合并高血压31例，合并糖尿病26例，合并高脂血症36例，同时合并高血压、糖尿病22例，同时合并高血压、高脂血症25例，同时合并糖尿病、高脂血症22例，同时合并高血压、糖尿病、高脂血症18例，吸烟26例，饮酒24例，同时吸烟、饮酒22例。ST段再抬高组43例，男性28例，女性15例，年龄55～74岁，平均（59.00±1.23）岁；合并高血压29例，合并糖尿病27例，合并高脂血症32例，同时合并高血压、糖尿病22例，同时合并高血压、高脂血症23例，同时合并糖尿病、高脂血症23例，同时合并高血压、糖尿病、高脂血症17例，吸烟24例，饮酒21例，同时吸烟、饮酒18例。2组一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准与排除标准 诊断标准：导丝通过梗死血管罪犯病变开始计时，2h内梗死相关导联ST段较介入治疗前再次抬高超过0.2mV，且持续时间＞1min。排除标准：存在泵衰竭、活动性胃肠出血、严重贫血、严重凝血功能障碍、严重肝肾功能不全、严重电解质紊乱、洋地黄中毒、急慢性感染、恶性肿瘤患者及影响ST段变化测量的左、右束支传导阻滞的患者。

1.3 方法 2组入院后立即口服阿司匹林、氯吡格雷各300mg，自第2天起阿司匹林100mg／d长期口服，氯吡格雷75mg／d应用12个月。术中普通肝素累计100U／kg，于梗死相关血管行经皮冠状动脉腔内血管成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）＋支架植入术。术后即刻拔出桡动脉鞘管，4～6h后复查血凝4项，根据结果决定皮下注射低分子肝素5 000U／次，12h／次，共用5～7d。2组患者均采用右侧桡动脉入路。

1.4 检测指标 ①观察梗死相关冠状动脉PCI后即刻远端前向血流，采用TIMI血流分级方法。②检测内皮素（endothelin，ET）：分别在PCI术后1、7、14d时抽取肘静脉血，由我院生化室指定工作人员采用放射免疫法测定，按说明进行操作。③测定左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和左心室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）：分别于PCI后1、7、14d行二维超声心动图检查，测量和计算LVEF，同时测量左心室舒张末期容积，由我院超声科指定专人操作。

1.5 统计学方法 应用SPSS 15.0软件包进行数据分析，计量资料比较分别采用t检验和重复测量设计资料的方差分析；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ET、LVEF及LVEDV比较 随着时间延长，2组ET水平均呈下降趋势，LVEF、LVEDV均呈升高趋势，2组在组间、时点间及组间·时间点交互作用差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 2组不同时点ET、LVEDV及LVEF比较（±s）

表1 2组不同时点ET、LVEDV及LVEF比较（±s）

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2.2 2组PCI术后梗死相关血管前向血流（TIMI血流分级） 2组TIMI分级差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2组PCl术后梗死相关血管前向血流（TlMl血流分级）比较 （例数）

3 讨 论

心肌缺血-再灌注损伤是指心肌血液供应完全中断一定时间后，即刻恢复或逐渐恢复血供后的一种病理状态。心肌缺血-再灌注损伤的发生机制尚未彻底阐明。目前认为自由基的作用、细胞内钙超载和白细胞的激活是缺血-再灌注损伤的重要发病环节［4］。心肌缺血-再灌注损伤时，其功能、代谢和结构均发生明显变化。①心功能变化：表现为心肌舒缩功能降低和再灌注心律失常。目前认为，心肌顿抑是心肌缺血-再灌注损伤的表现形式之一，自由基暴发性生成和细胞内钙超载是心肌顿抑的主要发生机制。②心肌能量代谢变化：如缺血损伤较轻，心肌获得O2和代谢底物供应后，心肌高能磷酸化合物含量可较快恢复正常。若缺血损伤重，再灌注后心肌高能磷酸化合物含量不仅不回升，反而可能进一步降低。③心肌结构变化：再灌注损伤心肌的结构变化与单纯心肌缺血心肌的变化性质基本相同，但程度更为严重。表现为基底膜部分损失，质膜破坏，损伤迅速扩展到整个细胞使肌原纤维结构破坏，线粒体损伤。再灌注损伤还可造成不可逆的心肌出血、坏死。

再灌注治疗可显著降低ST段抬高型心肌梗死患者的病死率，但是梗死血管再通后，部分患者由于可能存在心肌微循环灌注不良、代谢障碍等问题，出现心功能进一步恶化，影响患者的预后。临床实践中，经常发现梗死相关血管行PCI术再通后，前向血流达到TIMI 3级，但是梗死相应导联ST段反而再次抬高，提示心肌微循环灌注障碍。本研究中，2组梗死相关血管在PCI术后大多数达到了TIMI血流3级的标准，但2组反映心功能指标存在差异。因此，不能单纯根据术后的TIMI血流分级来判断心肌的灌注情况。

ST段可反映心肌组织细胞灌注水平。微循环灌注不足或无血流情况，使心肌细胞不能获得有效的营养性灌注，出现持续性ST段抬高。若心肌缺血损伤重，再灌注后由于自由基和钙超载等对线粒体的损伤使心肌能量合成减少，加之再灌注血流的冲洗，核苷类物质含量下降，以至合成高能磷酸化合物的底物不足，导致心肌高能磷酸化合物含量不仅不回升，反而可能进一步降低，心肌细胞的营养性灌注进一步降低，引起ST段再抬高。因此，可以认为ST段再抬高是反映微循环损伤和组织再灌注不足的指标之一［5］。如果ST段抬高型心肌梗死患者梗死相关导联出现长时间（超过30min）的ST段抬高，提示微循环障碍所致左心室功能受损明显、心肌损伤严重［6］。既往大量研究表明，血管内皮结构受损和功能障碍所引起的微小血管痉挛、栓塞及微循环结构完整性破坏可能是产生无再流的主要原因［7-8］。张宏伟等［9］研究表明，女性急性心肌梗死患者溶栓成功后ST段再抬高者恶性心律失常、心律衰竭、室壁瘤形成、死亡等发生率高，预后较差。

ET由内皮细胞合成，作用于相邻的平滑肌细胞，调节局部血流，其循环激素可促进平滑细胞的有丝分裂和增殖，具有强烈的缩血管功能。ET水平的增高一定程度上反映血管内皮的损伤程度。研究表明ET水平与心肌缺血范围、左心室射血分数、右心房压力、心脏指数及肺动脉楔压有关［10］。一氧化氮是由血管内皮细胞分泌的另一主要血管活性物质，具有舒张血管、松弛血管平滑肌的作用。两者保持相对平衡对维持血管壁的功能有重要作用。既往研究表明，缺血血管再灌注后内皮功能受损而导致ET和一氧化氮二者失衡（ET大量释放及一氧化氮释放减少）是产生缺血-再灌注损伤的重要原因。ET拮抗剂可维持心肌缺血-再灌注时微血管血流保持相对稳定［11-12］。本研究结果显示，2组术后7、14dET水平与术后1天相比均降低，且对照组较ST段再抬高组降低更为明显（P＜0.01），说明对照组血管再通后血管内皮损伤较轻；2组LVEF水平于术后7、14d均升高，对照组较ST段再抬高组升高更明显（P＜0.01），对照组较ST段再抬高组显著改善14d时LVEDV，提示对照组存在较高水平的心肌微循环水平再灌注，心室重构程度较轻。

综上所述，急性心肌梗死患者梗死相关血管再通后，相应导联ST段无抬高，并出现ST段回落时，可能说明血管内皮损伤较轻，心肌组织水平再灌注程度较高，心室重构程度较轻，左心室整体收缩功能恢复较好。而血管再通后相应导联ST段再次抬高，提示心肌微循环灌注障碍及心肌缺血-再灌注损伤，心室重构较重，左心室整体收缩功能恢复较差，影响患者远期预后。

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