七味白术散治疗小儿脾虚泄泻临床研究Meta分析*

王 倩,孙远岭,李继君

1上海中医药大学，上海 200127;2上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心

小儿泄泻相当于现代医学的小儿腹泻病，为多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组疾病，对儿童健康的威胁较大，是儿科常见病、多发病、难治病，被列为世界性公共卫生问题。腹泻病一年四季均可发病，尤以夏秋两季多发，年龄多在5岁以下，其中1岁以内发病占半数。据流行病学统计，全世界每年近400万婴儿死于腹泻[1]，是婴幼儿死亡的主因之一。因此世界卫生组织(W H O)将腹泻病的防治列为全球性战略，在发展中国家，造成5岁以下儿童死亡原因中，腹泻居第2位(15%)，仅次于急性上呼吸道感染(18%)[2-4]。中医中药在治疗小儿泄泻方面，历史悠久，疗效肯定，副作用小，显示出了中医特色。本研究拟运用E B M系统评价方法对七味白术散主方治疗小儿脾虚泄泻的随机对照研究进行Meta分析，评价其临床有效性及安全性，以期为临床实践提供真实、有效的科学证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 所有有关七味白术散（不分剂型）治疗小儿脾虚泄泻的随机对照试验R C T和临床对照试验C C T，无论是否采用盲法都将被纳入。

1.2 文献排除标准 无对照、历史性对照实验，动物实验、综述、经验介绍、个案、重复发表文献，非七味白术散治疗小儿泄泻的文献及其他外治法如针灸、推拿、耳穴等治疗的文献。

1.3 诊断标准 西医临床诊断为非细菌性腹泻，诊断依据参照中华人民共和国卫生部颁发的《中国腹泻病诊断治疗方案》：大便性状有改变，呈稀便、水样便；大便次数比平时增多；病程在2周以内；除外细菌感染性腹泻病。同时符合2008版韩新明主编《中医儿科学》中脾虚泻的诊断标准：大便稀溏，色淡不臭，夹有不消化食物，多于食后作泻，时轻时重，食欲不振，面色萎黄，形体消瘦，舌淡苔白，脉缓弱或指纹淡。

1.4 干预措施 治疗组以七味白术散为主方治疗，无论是否加用西医常规治疗；对照组单独使用西药常规治疗，包括补液、保护胃肠道黏膜、纠酸、抗感染等。

1.5 结局指标 主要观察指标为每日大便次数、量、性状；大便常规检查：大便中红细胞、白细胞或脓细胞数量，有无不消化食物纤维、脂肪滴等。次要观察指标为全身伴随症状如饮食、口渴、腹胀程度、面色、精神、舌脉象（3岁以下患儿察指纹）等。

临床疗效评价指标分为显效、有效和无效3级，分级方法参照1998年中国腹泻病治疗诊断方案中关于腹泻病的标准，即观察治疗后72 h粪便性状及次数恢复情况，全身症状有无改善或恶化，并将显效和有效二组合并，分为有效和无效两类。

1.6 文献检索 利用计算机检索Cochrane图书馆、MEDLINE文献库、CNKI、VIP、CBM，查找七味白术散治疗小儿脾虚泄泻的随机对照试验，检索时限从1998年1月—2014年10月。采用主题词、关键词及作者相结合的检索方法进行检索。检索式：① 七味白术散O R加味七味白术散；② 小儿O R婴幼儿O R儿童；③ 脾虚泄泻O R脾虚腹泻；④①A N D(②A N D③)

1.7 资料提取 由两名研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献，用事先制定好的资料提取表提取信息，内容主要包括文题、出处、作者情况、试验设计、研究对象、研究方法、干预措施、判效指标、统计分析、结论推导等。两名研究者交叉核对纳入文献的提取结果，如遇分歧讨论解决。

1.8 文献的质量评价 对纳入资料按改良Jadad量表进行评分，包括随机分配方法、分配方案隐藏、盲法、随访的完成情况。其中1～3分者为低质量文献，4～7分者为高质量文献。

1.9 统计学方法 应用Cochrane协作网提供的RevMan 4.2软件，计数资料采用比值比（O R）表示，并报告95%C I，各纳入结果间异质性采用χ2检验，若无统计学异质性（P＞0.10，I2≤50%），采用固定效应模型；若有异质性（P＜0.10，I2＞50%），则分析原因，有临床异质性则进行亚组分析，若仅存在统计学异质性，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 检索结果 通过数据库检索共检索出中文相关文献210篇，阅读题目及摘要进行初筛后剩余87篇，剔除重复文献9篇，二次筛选后剩余21篇，排除不符合纳入标准的文献6篇，最终纳入文献共15篇。

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的15个R C T均为单中心研究，研究地点均在中国。15篇文献合计患儿人数为1820例，其中2篇文献未提到男女性别比例；1篇纳入文献未注明具体年龄特征，其余文献均注明有平均年龄与标准差，且平均年龄两组间无显著性差异，具有可比性；15篇纳入的文献中有4篇文献未注明纳入患儿的平均病程，其余11篇文献均注明平均病程，且两组间平均病程间无显著性差异；除2篇文献治疗时间不明确外，其余均注明具体治疗时间，其中7篇文献的治疗时间超过3天，见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价 纳入15篇文献中有3篇按随机数字表法进行分组，其余文献仅描述随机，但并未说明具体方法；没有R C T s描述是否隐藏了随机分配的方案；没有研究采用了盲法；没有研究描述随访情况。改良Jadad量表评分，3篇文献为2分，其余12篇均为1分，综合评价，认为所纳入文献均为低质量文献见表2。

表2 纳入文献的质量评价

2.4 单用七味白术散治疗小儿脾虚泄泻的Meta-分析 共纳入8篇符合要求文献，治疗有效人数治疗组和对照组分别为681/721，384/499。各研究间无统计学异质性（P＜0.05，I2=30.2%），均采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，2组比较差异有统计学意义 [O R=4.79，95%C I（3.25，7.04）]，结果表明单用七味白术散治疗小儿脾虚泄泻与单纯西药治疗相比可提高临床总有效率，七味白术散的治疗效果优于西药常规治疗，见图1。

图1 单用七味白术散治疗小儿脾虚泄泻的Meta-分析结果

2.5 以七味白术散合并西医常规治疗小儿脾虚泄泻的Meta-分析 共纳入7篇符合要求文献，治疗有效人数治疗组和对照组分别为290/305，220/295。各研究间结果显示，2组比较差异有统计学意义[O R=6.67,95%C I（3.72,11.95）]，表明以七味白术散合并西医常规治疗小儿脾虚泄泻与单纯西药治疗相比，可提高临床总有效率，以七味白术散合并西医常规治疗效果优于单纯西药常规治疗，见图2。

图2 以七味白术散合并西医常规治疗小儿脾虚泄泻的Meta-分析结果

2.6 发表偏倚评价 单用七味白术散治疗小儿脾虚泄泻的8项研究进行漏斗图分析。结果显示其散点分布左右不对称，提示存在发表编辑的可能性较大，见图3。

图3 漏斗图

3 讨论

小儿泄泻之外因以湿邪最为重要，内因之中以脾虚最为关键，小儿“脾常不足”“胃小且弱”，运化功能尚未健全，若后天调护失宜或久病迁延不愈，均可导致脾胃更加虚弱，不能正常受纳腐熟水谷和运化精微，以致水反为湿，谷反为滞，湿滞内停，清浊不分，混杂而下，而成泄泻［20-29］。七味白术散为“儿科之圣”钱乙所创，主治“脾胃之虚，津液内耗，呕吐泄泻频作，烦渴多饮”，为治疗小儿泄泻的良方。基于此认识，故对以七味白术散为主方治疗小儿脾虚泄泻R C T的临床有效性进行Meta分析。

本研究最终纳入15项研究（包括1820例患儿）。Meta分析结果显示，七味白术散治疗小儿脾虚泄泻，比常规西药治疗具有更高的临床治愈率。但由于纳入文献数量较少，质量偏低，该结果仍应谨慎看待。

本研究由于纳入研究病例数较少，质量偏低，目前尚不能得到完全可靠的阳性结论。纳入研究的局限性包括：1）地区局限性。所有纳入研究试验地点均在中国，其他国家和地区的应用还有待进一步研究；2）所有纳入研究均未提及治疗组和对照组之间的基线细节，仅笼统说明两组具有一致性；3）临床随机对照试验未能较好地遵循随机、对照、盲法的原则；4）诊断与治疗标准缺乏统一、严格、客观的指标；5）对随访和不良反应的观察重视不够，没有研究描述退出/失访情况，未行意向性分析；6）统计学方法应用欠规范。

建议今后相关的随机对照试验应注意以下几方面：1）纳入研究应依据国际最新指南的诊断标准，统一诊断与疗效评价指标，并明确中医辨证分型，制定严格的纳入排除标准；2）治疗组与对照组的基线资料应被完整描述；3）对患者的随访应引起足够重视，以便观察不良反应的发生情况；4）进一步规范统计学方法的应用。

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