淳安县实施基本药物制度对社区卫生服务中心合理用药的影响

汪婕芳，余志勇，叶佐武（.淳安县汾口镇社区卫生服务中心药剂科，浙江淳安79；.淳安县第二人民医院药剂科，浙江淳安79；.浙江省立同德医院药剂科，浙江杭州00）

・药事管理・

淳安县实施基本药物制度对社区卫生服务中心合理用药的影响

汪婕芳1，余志勇2，叶佐武3（1.淳安县汾口镇社区卫生服务中心药剂科，浙江淳安311719；2.淳安县第二人民医院药剂科，浙江淳安311719；3.浙江省立同德医院药剂科，浙江杭州310012）

目的研究淳安县基本药物制度实施对社区卫生服务中心合理用药的影响。方法以浙江省淳安县实施基本药物制度的汾口镇社区卫生服务中心作为干预组，实施前作为对照组，通过现场处方调查，分析实施基本药物制度是否促进了合理用药。结果单张处方药品数由2.68个下降为2.23个（P＜0.05），差异有统计学意义；单张处方平均费用由42.11元下降为37.75元（P＜0.05），基本药物平均使用率由79.90%上升为89.81%（P＜0.05），3项指标均有统计学差异；注射处方比例由37.87%下降为28.50%（P＞0.05），抗生素处方比例由36.52%下降为24.46%（P＞0.05），两个指标没有统计学差异。结论淳安县实施基本药物制度对社区卫生服务中心单张处方药品数及单张处方平均费用有所下降而基本药物平均使用率相应提高，但抗生素，注射处方比例并未得到有效改善，属于不合理用药范畴，虽已颁布并实施国家基本药物使用手册，但缺少有效的促进合理用药措施。

基本药物制度；社区卫生服务中心；合理用药

2009年4月6日，中共中央，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》［1］，要求加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药。同年8月，卫生部，国家发展改革委等九部委联合制订了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》［2］，要求政府举办的基层医疗卫生机构全部使用和配备基本药物，按照零差率销售。基层医疗机构作为我国农村医疗卫生服务体系的基础枢纽，担负着我国农村卫生的预防保健和基本医疗工作，基本药物制度要求基层医疗机构零差率销售的规定并按照要求配备各基本药物目录药品，势必对医务人员合理用药产生不同程度的影响。笔者以浙江省淳安县实施基本药物制度的汾口镇社区卫生服务中心作为干预组，实施前作为对照组，通过现场处方调查，分析基本药物制度是否促进了合理用药。

1 基本资料

本次研究资料来源于现场调查所得的数据，包括淳安县汾口镇社区卫生服务中心基本药物制度实施前后药品入库单资料，药品价格资料，处方调查数据及关键人物访谈资料。

1.1现场资料调查

1.1.1 研究现场 考虑淳安县各试点社区卫生服务中心基本药物制度实施情况，根据经济发展水平及地理分布，选取了具有代表性的淳安县汾口镇社区卫生服务中心作为研究对象。辖区共有5.4万人，其中农业人口4.5万人；2012年，全镇实现农村经济总收入23.3亿元，完成工业销售产值16.1亿元，人均纯收入达到6118元。中心承担汾口镇居民的预防保健、健康教育、基本医疗、计划免疫、计划生育技术及康复指导等六项社区医疗卫生服务工作，下设郑家、龙川、界川、横沿、畹墅、仙居等6个服务站和23个村卫生室，有编制职工47人，其中卫生专业技术人员46人，中级以上职称14人，是淳安县2010年7月首批实施基本药物制度的单位。

1.1.2 药品入库单资料 为了解基本药物制度实施前后社区卫生服务中心药物配备的变化情况，收集了本社区卫生服务中心2009年1－6月及2013年1－6月的药品入库单。药品入库单资料由社区卫生服务中心药剂科数据库导出，由分析人员进行整理统计。

1.1.3 处方抽取 为了解基本药物制度实施前后药品使用的变化情况，本次调查对本社区卫生服务中心2009年1－6月及2013年1－6月的处方进行了抽取，处方由管理系统直接导出获得。原则上每月随机抽取处方30张，基本药物制度实施前处方299张，实施后422张。

1.2调査内容 处方调查的主要内容为单张处方药品数，单张处方费用，抗生素，注射剂处方比例及基本药物平均使用率；关键人物访谈主要涉及基本药物制度实施带来的合理用药方面的问题。

2 方法

在数据分析过程中，将《国家基本药物目录・基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）（以下简称“《目录》”）作为参照，采纳WHO使用的医疗机构合理用药评价指标体系［3］，运用统计学方法分析实施基本药物制度是否促进了社区卫生服务中心的合理用药。

2.1相关指标计算方法

单张处方药品数＝所有样本处方药品数之和／处方样本数

单张处方费用＝所有样本处方费用之和／处方样本数

抗生素处方比例＝所有使用抗生素处方数／处方样本数×100%

注射剂处方比例＝所有使用注射剂处方数／处方样本数×100%

基本药物平均使用率＝处方使用基本药物数／处方所有药品数×100%

2.2描述性分析 采用率和构成比对注射剂处方比例，抗生素处方比例，激素处方比例。

2.3单因素分析 对单张处方药品数等指标的单因素分析采用t检验，对注射剂处方比例及抗生素处方比例等指标的单因素分析采用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1基本药物制度实施前后单张处方药品数 实施后单张处方药品数由2.68个下降为2.23个，对基本药物制度实施前后单张处方药品数进行t检验发现，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 基本药物制度实施前后单张处方药品数比较

3.2基本药物制度实施前后单张处方平均费用 对基本药物制度实施前后单张处方平均费用进行分析后发现，单张处方平均费用由42.11元下降为37.75元。经t检验发现，基本药物制度实施前后差异有统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 基本药物制度实施前后单张处方平均费用比较（元）

3.3基本药物制度实施前后注射剂处方比例 表3显示：注射剂处方比例由37.87%下降为28.50%，但前后差异没有统计学意义（P＞0.05）。

表3 基本药物制度实施前后注射剂处方比例比较

3.4基本药物制度实施前后抗生素处方比例 表4显示：抗生素处方比例由36.52%下降为24.46%，经检验发现，前后差异没有统计学意义（P＞0.05）。

表4 基本药物制度实施前后抗生素处方比例比较

3.5基本药物制度实施前后基本药物平均使用率 表5显示：处方基本药物平均使用率由79.90%上升为89.81%。经检验发现，前后差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 基本药物制度实施前后基本药物平均使用率比较

4 讨论

社区卫生服务中心是我国农村卫生服务体系“三级卫生保健网”的基础单元，负责农村地区的基本医疗及预防保健服务，对促进农民健康起着至关重要的作用［4］。2010年3月，浙江省开始推行基本药物制度的试点工作，新的基本药物制度要求社区卫生服务中心只能配备基本药物目录药品，减轻患者医药负担，引导卫生服务下沉［5］。药品零差率销售打破了医院以往“以药养医”的运营模式，对社区卫生服务中心医务人员的合理用药产生影响。为验证基本药物制度实施后不合理用药是否得到了改善，笔者以浙江省淳安县实施基本药物制度的汾口镇社区卫生服务中心作为干预组，实施前作为对照组，通过现场处方调查，分析基本药物制度是否促进了合理用药。

4.1国外医疗机构合理用药现状 国家基本药物处方评价指标，WHO使用的医疗机构合理用药评价指标体系主要包括处方基本情况的有关指标、抗菌药物使用情况的有关指标、激素使用情况的有关指标、静脉滴注给药的有关指标、处方平均药品费用的有关指标。其中使用频率最高的是处方基本情况有关指标中的平均处方用药数和抗菌药物使用情况有关指标中的抗菌药物处方比例，后者也是WHO／基本药品执行计划部门（DAP）／合理用药国际网络（INRUD）设计的合理用药处方调研指标。激素使用情况的有关指标、静脉滴注给药和处方平均药品费用的有关指标既是农村合理用药核心评价指标群之一也是合理用药调研的核心指标。药品不合理使用己经成为全球面临的重大卫生问题之一，其主要表现形式为药物选择不合理、用法用量不合理、配伍不合理、大输液、抗生素滥用等，促进合理用药对控制卫生费用、增强公众健康极为重要［6］。Franco等［7］在欧美的研究及M ille等［8］在泰国曼谷的研究都证明基本药物制度确实能够促进药品的合理使用。

4.2基药政策的实施对省内医疗机构合理用药的影响 在我国已经开展的农村合理用药研究中，国内学者在进行农村合理用药干预措施效果评价时，多采用WHO推荐的合理用药调研指标中的处方指标，主要包括：单张处方药品数；单张处方费用；使用注射剂、抗生素的处方比例；基本药物平均使用率，通过抽取处方，进行自身对照来评价。李新泰等［9］采用相同指标对浙江省海盐县基本药物制度实施前后合理用药情况的比较分析发现，基本药物制度实施后，单张处方药品数有所下降，但抗生素、注射剂的处方比例并无有效改善，属于不合理用药范畴。

4.3不合理处方问题在基层医疗机构未得到有效解决 为了解淳安县基本药物制度实施前后社区卫生服务中心医师用药行为的变化，验证基本药物制度实施是否达到了促进合理用药的目的，本研究对汾口镇社区卫生服务中心的处方进行了抽取，结果与国内相关报道相似。根据WHO推荐，抗生素适用范围为22%～27.8%，发展中国家注射剂使用标准为13.5%～25.2%，基本药物平均使用率为100%［10］。本研究发现，基本药物制度实施后，注射剂处方比例为28.50%，抗生素处方比例为24.46%，基本药物平均使用率为89.81%，离WHO推荐的标准仍有一定的差距，属于不合理用药范畴，社区卫生服务中心不合理用药情况并没有得到有效缓解。

当然，凭单一处方指标来评价基本药物制度实施对社区卫生服务中心合理用药状况的影响并不能排除观念、知识及行为转变等方面的干扰，故存在一定的局限性，但它至少揭示了目前浙江省淳安县实施基本药物制度的同时，对促进合理用药并没有采取有效措施，虽已有国家基本药物使用手册，但缺乏针对临床医师的相关培训，合理用药作为基本药物制度实施的核心目的之一，在下一步的工作中应该引起重视。

［1］ 中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见［J］.中国劳动保障，2009，3（5）：2-4.

［2］ 九部委.关于建立国家基本药物制度的实施意见［R］.2009，8，18.

［3］ WHO.How to investigate drug use in health facilities：selected d rug use indicato［R］.Geneva，1993.

［4］ 尹爱田，俞 水，杨百团，等.基层卫生机构功能定位和财政投入机制［J］.中国卫生经济，2007，12（26）：86-88.

［5］ 厉 李.我国药品费用的影响因素与控制机制研究［D］.沈阳：沈阳药科大学，2011.

［6］ Grand AL，Franco HV，Bennett FM.Intervention research in rational use of drugs［J］.Health Policy Plan，1999，14（2）：89-102.

［7］ Franco HV，Salam i A，Walker GJ，etal.Impact of an essential drugs program on ability and rational use of drugs［J］.Bri M ed J，2010，333（8630）：141-142.

［8］ M ille R，Rubin R，Gupta U，etal.Quality medicines for the poor：experience of the Delhi program on rational use of drugs［J］.Health Policy Plan，2005，20（2）：124-136.

［9］ 李新泰，王文华，尹爱田.浙江省基本药物制度对乡镇卫生院业务收入的影响［J］.中国卫生经济，2012，30（3）：22－23.

［10］ 汪 胜，黄仙红，王小合.浙江省乡镇卫生院基本药物制度实施现状与对策研究［J］.中国卫生政策研究，2011，4（6）：30-34.

Impact of essential medicine system on rational drug use in Community Health Care Center of Chun′an District

WANG Jiefang1，YU Zhiyong2，YE Zuowu3（1.Department of Pharmacy，Chun′an District Fenkou Community Health Service Center，Chun′an 311719，China；2.Department of Pharmacy，Second Hospital of Chun′an District，Chun′an 311719，China；3.Department of Pharmacy，Tongde Hospital of Zhejiang Province，Hangzhou 310012，China）

ObjectiveTo study the impact of essentialmedicine system on rational drug use in Community Health Care Center of Chun′an District.MethodsEssential drug system in Community Health Care Center of Chun′an District in Zhejiang Province was taken as the intervention group，and before implementation was taken as contrast group，the essentialmedicin system was analyzed whether itwas or not to promote the rational use of drugs by prescription surveys.ResultsAverage number of drugs per encounter was lower from 2.68 to 2.23（P＜0.05），average expenditure per encounter was lower from 42.11 yuan to 37.75 yuan（P＜0.05），the use of essentialmedicineswas riser from 79.90%to 89.81%（P＜0.05），the three indexes had significant difference，the percentage of injections per encounter was lower from 37.87%to 28.50%（P＞0.05），the percentage of antibiotics per encounter was lower from 36.52%to 24.46%（P＞0.05），the two indexes had no significant difference.ConclusionAfter execution of essentialmedicine system in Community Health Care Center of Chun′an District，average number of drugs and average expenditure per encounter were lower and the use of essentialmedicines was riser，but the percentage of antibiotics and percentage of injections were not been improved，belonged to irrational category，although there had essentialmedicinesmanual，but effective promotingmeasures stillwas deficient.

essentialmedicine system；community health care center；rational use of drugs

R95

B

1006-0111（2015）03-0275-04

10.3969／j.issn.1006-0111.2015.03.023

2013-09-25

2014-01-26

［本文编辑］ 陈 静

汪婕芳，本科，主管药师.Tel：13750889880；E-mail：caeyyw kw＠163.com