明胶海绵颗粒与Embosphere生物微球栓塞治疗原发性肝癌破裂出血对比观察

杨 均，崔红利，颜綦先，肖 潇，周银斌，潘大维，李 丽，尹昕茹，陈东风，王 军

原发性肝癌是发病率最高的恶性肿瘤之一，临床十分常见[1]。肿瘤破裂出血是原发性肝癌最致命的并发症之一[2～4]。其起病急骤，明显腹痛，出现腹腔内出血的临床表现乃至失血性休克，治疗不及时，病死率高。随着医学技术的进步，特别是介入技术的发展，临床治疗效果有所改善。我们回顾性分析了我院收治的49例行经导管选择性肝动脉栓塞治疗的原发性肝癌破裂出血患者的临床资料，比较了明胶海绵颗粒与Embosphere生物微球两种栓塞材料治疗肝癌破裂出血的止血效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009年1月～2014年12月住院的原发性肝癌破裂出血患者49例，经B超、CT或MRI检查诊断为原发性肝癌，并符合2011年卫生部发布的《原发性肝癌诊疗规范》的标准。所有患者均有肝炎肝硬化。急诊住院37例，住院期间自发性破裂出血12例。49例患者均出现腹部疼痛，5例患者出现失血性休克，44例患者经腹腔穿刺抽出不凝固血性液体。术前患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 采用肝动脉化疗栓塞术（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治疗。具体方法：所有患者均在血管介入室内进行。患者平卧，取腹股沟韧带与股动脉交界处下方1～2 cm为穿刺点，2%利多卡因局部逐层麻醉，采用Seldinger技术常规行右侧股动脉穿刺。对右侧血管条件无法满足手术需要者，则选择对侧股动脉穿刺。穿刺时见有血液喷出后，在电视监视下放入导引导丝，置入动脉鞘，用1：5000肝素生理盐水封管，置入5 F RH或Yashiro管。分别超选入左、右肝动脉后造影，以见到有造影剂外溢为诊断肝癌破裂出血的证据。使用导管校正法，采用DSA仪工作站 [美国通用电气公司生产的（General Electric Company，GE）Innova 3100IQ数字减影仪]自带程序测量病变血管直径和肿瘤大小。根据测定的肿瘤大小，选择栓塞剂的类型及数量。23例患者接受明胶海绵颗粒（杭州艾力康科技有限公司，常用规格为350～560μm、560～710μm和710～1000μm）栓塞；26例接受 Embosphere生物微球（美国Biosphere公司,常用规格为300～500μm、500～700μm、700～900μm）栓塞。在栓塞血管时，选择稍大于出血血管直径的栓塞剂，对出血血管直径为600μm者，选择700～1000μm大小的栓塞剂，与显影剂碘普罗胺（优维显300）1：1混合后，在DSA下超选定位到肿瘤病变血管，在X线透视下缓慢推注，见显影剂返流时即停止推注。再次造影，当发现有造影剂外溢时，则追加栓塞剂，直至无造影剂外溢为止。2例失血性休克患者，在加压输血、大量补液等抗休克治疗的同时，插管，快速超选到病变血管并完成栓塞治疗。

1.3 止血效果评价 在栓塞止血后，再次造影证明无造影剂外溢，则为即时止血。在栓塞止血术后7天内，当肝癌病灶再次发生出血则为再次出血。根据患者的情况，选择再次TACE或者外科手术治疗。

1.4 术后监护 术后绝对卧床休息，监测心率、血压、血红蛋白、腹部体征等情况，连续观察7天。发现有再次出血征象时，立即行诊断性腹腔穿刺术，并进行腹部CT检查，明确是否有再次出血。对栓塞止血后一直未再出血者，于术后第7天复查腹部CT。

1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料以（）表示，采用 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Child分级情况 在接受明胶海绵栓塞患者23例中，肝功能Child A级 4例，其中男性3例，女性1例；Child B级15例，男性9例，6例；Child C级4例，男性3例，女性1例。在接受Embosphere生物微球治疗的26例患者中，肝功能Child A级 4例，其中男性2例，女性2例；Child B级10例，男性4例，6例；Child C级8例，男性5例，女性3例。两组患者Child分级以B级和C级为主，两组间各项指标无统计学差异（P＞0.05），临床资料具有可比性。

2.2 两组患者心率、血压、血红蛋白、病灶大小情况 明胶海绵组患者心率为（89.2±16.3）次/分，收缩压（99.3±45.8）mmHg，血红蛋白（79.4±20.4） g/L，病灶大小（4.8±1.8） cm；生物微球组心率（85.8±18.2）次 /分，收缩压（97.1±51.3）mmHg，血红蛋白（75.3±27.2）g/L，病灶大小（5.0±1.7）cm。两组患者均有心率增快，血压下降，血红蛋白降低等表现，但两组间无明显统计学差异（P＞0.05），两组肝癌破裂出血患者瘤体直径大小无明显差异（P＞0.05）。

2.3 两组患者止血情况 在明胶海绵治疗组即时止血率为100%（23/23）。术后3天内，2例患者出现心率加快，血压下降，行诊断性腹腔穿刺术，抽出不凝固血性液体，行腹部CT检查发现，其中1例为栓塞部位血管再次出血，因出血量大，转外科行手术治疗，另1例CT检查提示病灶处有少许造影剂外溢，行Embosphere生物微球栓塞，立即止血，术后未再出血。术后第5天，1例患者再次因肝癌破裂出血，突发失血性休克死亡。明胶海绵组术后7天内再次出血率为13.0%（3/23）；生物微球组即时止血率为100%（26/26）。术后第1天均无再次出血。术后第3天，1例患者出现心率和血压的变化，行诊断性腹腔穿刺明确为再次出血，CT检查发现肿瘤病灶处有显著出血，病变血管较大，再次行血管介入治疗，因微球栓塞效果不满意，使用弹簧圈栓塞，栓塞后未再出血。术后7天内均无出血患者。生物微球组术后7天内再次出血率为3.8%（1/26）。两组止血情况见表 1和图 1、2、3。

图1 肝癌患者，男，80岁，肝癌介入术后1年 CT见肝癌破裂出血

图2 DSA造影 见右肝实质性占位，肿瘤染色阳性，造影剂外渗，肝癌破裂出血。使用Embosphere生物微球栓塞止血

图3 该患者栓塞后1月复查CT无瘤体破裂出血，瘤体中可见既往治疗后碘酒存积

表1 两组患者止血（%）情况比较

3 讨论

我国人群中HBV感染率高，乙型肝炎肝硬化十分常见，肝癌占国人死亡原因中的第2位。肝癌破裂出血是原发性肝癌最致命的急性并发症之一。有报道显示其发生率为3%～15%，居腹内实质脏器自发性破裂的首位[5]。临床上，肝癌破裂出血早期症状不典型，隐匿性强，常被误诊为低血糖、心肌梗死等，误诊率达15.0%～17.6%[6]。其特点是来势凶猛、出血量大、病死率高、预后极差[7]。有文献报道，若不及时治疗，病死率高达60%～100%[8，9]。因此，早期诊断对积极有效的治疗至关重要。

肝癌破裂可能与多种因素有关。肿瘤本身的因素包括瘤体大小、生长位置等。若肝癌瘤体大于5 cm，由于瘤体的自发性坏死，易发生破裂出血[10]。同时，肝癌生长于肝包膜附近，肿瘤侵犯包膜后即可发生出血[11]。若患者本身再受到外力打击、剧烈活动、用力排便等刺激，则容易诱发肝癌瘤体破裂出血，加之肝硬化患者凝血功能异常，一旦出血，更难以凝固止血。肝癌破裂出血原因包括：①瘤体生长过速，血供相对不足，使肿瘤中心液化、坏死甚至并发感染，最终导致瘤内压力增高；②肿瘤因侵犯、压迫其流出道或肿瘤中的动-静脉瘘，导致局部静脉压力增高，使瘤内淤血，压力增高；③肿瘤内部存在由肿瘤细胞形成的非内皮细胞衬覆的血管通道，因无内皮细胞的屏障作用，液体以渗透方式进入肿瘤，可造成局部压力增高。

对于肝癌破裂出血，既往多选择手术治疗，但因肝癌患者多有肝硬化背景，常伴有大量腹水和凝血功能异常，且一般情况多较差，Child分级多为B级或C级，故手术切除风险大[12]。非手术治疗具有手术治疗不可替代的重要作用[13～15]。随着介入技术的进步，血管介入治疗与传统的手术相比，在原发性肝癌破裂出血治疗效果上已无明显的差异[16，17]。血管介入止血较传统外科手术止血具有止血可靠、安全度高、并发症少、创伤较小，恢复更快等优点[18]，已广泛应用于临床。在治疗原发性肝癌破裂出血栓塞材料的选择上，目前尚未有统一规范。

本研究证实，明胶海绵和Embosphere生物微球即时止血效果均为100%，但明胶海绵组在7天内更易发生再次出血，特别是在术后3天内，是再次出血发生机率最高的时间点。明胶海绵组有3例（13.0%），而Embosphere生物微球组有1例（3.8%）在术后1周内发生再出血。栓塞后再次出血的原因可能与肝内病灶大小及血管直径有关，也与患者依从性相关联。另外，也可能与明胶海绵是一种中-短效栓塞剂，瘤内血管压力增加后加速其溶解所致，而Embosphere生物微球为长效栓塞剂，是在常规微球表面包裹胶原蛋白的丙烯酸树脂制成的形态均一、表面光滑的医学生物材料。它具有不易堵塞导管的特点，即使微球直径大于微导管的直径，微球也可以通过变形通过，能够到达所需栓塞的血管终末端[19,20]。当瘤内血管压力增高后，其更能增强栓塞效果，故Embosphere生物微球栓塞是肝癌破裂出血治疗的更好选择。

肝癌破裂出血病情凶险，血管栓塞效果明确，明胶海绵和Embosphere生物微球有同等的即时止血效果，但Embosphere生物微球栓塞治疗后，再次出血风险较明胶海绵栓塞治疗后相对较少，值得临床进一步验证。

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