丹参多酚酸盐联合尿激酶治疗STEMI后心绞痛的疗效分析

罗 敏，李向荣

（四川省南充市第五人民医院心内科 637100）

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是由于急性闭塞性血栓形成完全阻断冠状动脉血流导致供血区域心肌缺血坏死所致。治疗STEMI的关键是及时开通梗死相关动脉，恢复血流灌注，挽救濒死心肌。无论采取何种开通罪犯血管的方法治疗后，心肌梗死后心绞痛的发生仍是临床中非常常见的，规范的心肌梗死后药物治疗，在一定程度上大大的缓解了心肌梗死后心绞痛的发生率，从而减低了心律失常、猝死的风险，因此，心肌梗死后心绞痛的治疗是减少心脏性猝死的关键之一。在此基础上联合中成药共同治疗心肌梗死后心绞痛，能够更进一步的降低心脏性猝死的风险。丹参多酚酸盐是由中药丹参经提取精制的多酚酸盐类化合物，通过活性筛选及药理学研究发现：丹参乙酸镁和它的同系物均为活性成分，其中以丹参乙酸镁活性药理作用最强，它是丹参的主要活性成分［1］。本文将探讨丹参多酚酸盐联合尿激酶治疗STEMI后心绞痛的疗效及安全性。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2012年1月至2014年6月确诊为STEMI的住院患者共124例，均符合溶栓治疗标准，分成治疗组和对照组，每组62例。治疗组：男38例，女24例，年龄43～72岁，平均58岁；伴有高血压病30例，2型糖尿病38例。对照组：男35例，女27例，年龄45～71岁，平均57岁；伴有高血压病26例，2型糖尿病39例。两组在年龄、性别、梗死部位、合并症等方面差异无统计学意义（P＞0．05）。STEMI诊断标准：符合2007年欧洲心脏学会／美国心脏病学会（ACC／AHA）心肌梗死的定义。入选标准：典型的缺血性胸痛或胸痛持续时间30min以上，含服硝酸甘油无缓解；十八导心电图具有特征性2个或2个导联以上ST段抬高0．1～0．2mV；心肌缺血性胸痛加新出现的完全性左束支传导阻滞（LBBB）；距起病12h以内到达医院接受治疗。心肌梗死后心绞痛判断标准：胸痛一度缓解，ST－T稳定或在恢复中；心肌梗死后48h至1个月内又发生心绞痛伴ST－T呈进一步缺血改变；CK－MB，CK酶水平没有进一步升高，排除其他原因引起的胸痛。

1．2 给药方法 两组均给予尿激酶溶栓治疗（尿激酶150万U溶于生理盐水100mL中30min内滴完）及双联抗血小板、抗凝、他汀类、硝酸酯类、BB、ACEI／ARB等常规治疗，对照组在溶栓治疗基础上给予极化液治疗，治疗组在溶栓治疗基础上加用丹参多酚酸盐注射液（上海绿谷制药有限公司，国药准字：Z20050248）200mg加入5%葡萄糖或生理盐水250mL中静脉滴注15d。

1．3 观察指标 观察两组治疗前后临床症状缓解时间、心肌梗死后心绞痛是否发生。如发生心肌梗死后心绞痛，观察发生的时间、频率、缓解情况、硝酸甘油用量、ST段改变及心律失常的心电图情况，血压变化及有无出血、休克、猝死等不良反应。

1．4 疗效评定标准

1．4．1 心肌梗死后心绞痛情况 未发生心绞痛或发生心绞痛后含服硝酸甘油总量小于1．5mg。

1．4．2 溶栓成功判断标准 （1）胸痛在开始给药后2h内缓解或明显减轻；（2）心电图明显抬高的ST段在2h内较用药前回落大于50%；（3）出现再灌注心律失常；（4）CK－MB酶峰提前至起病小于14h，和（或）CK峰值小于16h。上述4条中，除1、3组合不能判断为再通外，其余任何两条标准同时具备就可判为梗死相关血管（IRA）再通。

1．5 统计学处理 应用SPSS11．0统计软件，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 两组溶栓效果和心绞痛发作情况 两组溶栓治疗后在罪犯血管开通率方面比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。两组在防治心肌梗死后心绞痛方面比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。两组患者中发生心肌梗死后心绞痛者，治疗组共含服硝酸甘油10．5mg，对照组共含服硝酸甘油90mg，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。

表1 溶栓效果

表2 心肌梗死后心绞痛发作情况

2．2 不良反应 两组患者用药期间无明显出血、无猝死等情况，应用丹参多酚酸盐患者，均对丹参多酚酸盐的耐受性良好，发现与药物相关的不良反应少，均能坚持全程用药。

3 结 论

丹参多酚酸盐源于天然植物丹参，大量的临床研究证实注射用丹参多酚酸盐具有改善微循环、抗栓、抗炎、抗氧化、改善缺血再灌注损伤、清除自由基、抑制内皮素释放、钙通道阻滞等作用，在药理活性上体现出多靶点、多环节的作用。丹参多酚酸盐可以显著减少心肌梗死后心绞痛的发生，减少硝酸甘油用量［2］，临床疗效好，不良反应少，安全性好，值得推广应用。

急性心肌梗死是严重的心血管疾病，常在瞬间致命，静脉溶栓治疗、介入治疗及长期的规范化治疗挽救了无数的生命，这已为多年来国内外大量的临床实践所证实。虽然及时开通罪犯血管能挽救部分濒死心肌，减少泵衰竭，但部分狭窄血管不能完全恢复TIMI 3级血流，尤其是静脉溶栓后的罪犯血管管腔狭窄明显，侧支循环也来不及建立，故心肌梗死后心绞痛将不可避免。然而心肌梗死后心绞痛是不稳定性心绞痛中更为凶险的一种类型，它的发生同其他急性冠脉综合征一样是由于冠状动脉粥样斑块撕裂、硬化、出血及血栓形成等因素造成［3］。在无PCI条件的医院，静脉溶栓仍然是STEMI开通血管的最重要方法。溶栓治疗在一定程度上使部分濒临死亡的心肌逆转为缺血损伤心肌，在心肌氧供及氧耗平衡打破后就会出现心肌梗死后心绞痛。临床中，在常规运用硝酸制剂等抗缺血治疗的同时，可联用中药辅助治疗，能取得较好疗效。长期服用西药所带来的耐药性及药物给患者带来的不良反应，如引起心律失常等；而介入和手术治疗价格昂贵、操作复杂、危险性大、可能发生手术并发症且存在血管再狭窄及患者接受程度的问题。因此将中医药应用于不稳定心绞痛的治疗具有独特的优势［4］。临床前药理学研究显示：丹参多酚酸盐在动物心肌梗死模型中和心脏缺血再灌注损伤试验中，能使心肌缺血程度显著下降，心肌缺血范围缩小，减轻心肌缺血时的细胞损害，具有显著的抗心肌缺血作用；同时丹参多酚酸盐可降低心脏耗氧量，并能对抗ADP诱导的血小板聚集和抑制血栓形成，其特点是在治疗剂量范围内不影响心脏血流动力学功能。丹参乙酸镁为主要成分的多酚酸盐是丹参中最重要的有效活性部位，并通过多种机制和途径发挥其保护心血管疾病的作用［2－5］。在心肌梗死前后，血液流变学的变化均存在，而血液流变学的改变最终会引发组织功能、结构的变化，从而导致血栓的形成及微循环障碍［6］，也将出现心肌梗死后心绞痛。丹参多酚酸盐能抑制血小板聚集和活化［7］，显著降低患者全血髙切黏度、全血低切黏度、红细胞聚集指数和纤维蛋白原，增加红细胞变形指数，从而改善患者微循环［8］；同时可抑制炎症反应，稳定斑块，从而降低冠脉事件的再发生率［9］。丹参多酚酸盐可减少急性心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗中冠脉无复流的发生，改善心肌再灌注，减少心脏不良事件，改善预后。心肌梗死后，侧支循环的建立能减少心肌梗死后心绞痛的发生，减轻心肌梗死后心绞痛。丹参多酚酸盐可以促进细胞迁移，促进血管生成［10］，还能改善血管内皮细胞功能，提高血清NO水平的同时降低ET水平［11－12］。在溶栓再通后，丹参多酚酸盐能使血清心型脂肪酸结合蛋白、缺血性修饰白蛋白水平很快恢复到正常水平，提示丹参多酚酸盐在缺血早期已发挥心肌保护作用［13］。也有研究表明，急性冠脉综合征发病时大量炎症因子参与其中，CRP是目前最灵敏的炎症标记物，同时是心血管病变的重要危险因子［14－15］。心肌梗死的病理基础为不稳定的动脉粥样斑块，而动脉粥样硬化是由血浆脂蛋白，动脉壁细胞及血液成分通过多种细胞因子相互作用，相互影响的慢性表达，丹参多酚酸盐影响AS部位炎症反应，从而稳定斑块，降低心血管事件的风险。但是丹参多酚酸盐调控炎症反应的具体机制有待深入研究［16］。

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