瑞芬太尼在ICU机械通气患者中的应用研究＊

张永辉，熊建琼，张 雷，王 涛，张 彦，张耀榕，王 露，陈俞余（第三军医大学西南医院重症医学科，重庆400038）

重症监护病房（ICU）的患者常须进行气管插管、机械通气及各种有创治疗与护理，给患者带来不同程度的生理、心理痛苦，引起患者躁动、人机对抗，延长了机械通气及ICU治疗时间，重者可诱发或加重应激性溃疡等并发症。必要的镇痛镇静治疗可有效减轻患者的生理、心理创伤，以及气管插管与机械通气的相关并发症［1－2］。如何选择镇痛镇静方案是ICU治疗危重症患者的重要临床课题，既往ICU常采用芬太尼联合丙泊酚方案，镇痛镇静效果虽好，但芬太尼半衰期较长，易在体内蓄积导致呼吸功能抑制、机械通气时间延长等不良反应。瑞芬太尼是近年来出现的新型阿片类镇痛药，镇痛作用强，起效快、半衰期短，在临床中得到应用，但有关在ICU患者疗效及安全性研究较少。本研究主要在ICU机械通气患者中，观察瑞芬太尼和芬太尼的镇痛作用，及对呼吸、循环、ICU住院时间等的影响，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2013年本院ICU机械通气的患者90例，其中男35例，女55例；年龄39～81岁，平均（64．4±9．2）岁；所有患者行APACHEⅡ评分均大于或等于15分，排除对

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者镇痛镇静效果和临床观察指标比较

阿片类药物过敏或禁忌患者。按随机数字表法将患者分为芬太尼组与瑞芬太尼组，每组45例。

1．2 治疗方法 两组患者在行呼吸机辅助通气后予镇痛、镇静治疗。芬太尼组起始剂量为0．500μg·kg－1·h－1，瑞芬太尼组起始剂量为0．050μg·kg－1·min－1持续静脉泵入［3］。根据镇痛镇静效果进行药物剂量调整，镇痛采用面部表情评分法（FPS），以2分为镇痛达标；镇静采用Richmond镇静躁动评分（RASS），以－2～0分为镇静达标。初始给药后每5min评估1次，如镇痛镇静未能达标可增加药物剂量。芬太尼每次加0．250μg·kg－1·h－1，直至最大剂量1．000μg·kg－1·h－1，瑞芬太尼每次加0．010μg·kg－1·min－1，直至最大剂量0．100μg·kg－1·min－1。如加至最大剂量镇痛镇静仍不满意，加用丙泊酚联合治疗。丙泊酚初始剂量为0．300mg·kg－1·h－1静脉泵入，可逐渐增加剂量至镇痛镇静达标，最大剂量2．000mg·kg－1·h－1。治疗期间每日定时停用镇痛镇静药物唤醒患者，观察唤醒时间，评估镇痛镇静深度与用药剂量。

1．3 观察指标 记录患者用药前及用药后的FPS及用药后FPS达到2分所需的时间，并记录不同时间点（3、5、10、30 min）的FPS、RASS、中心静脉压（CVP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、血压。比较两组患者起效时间、机械通气时间、ICU住院时间、并用丙泊酚的情况，观察不良反应等发生率。

1．4 统计学处理 所有数据通过SPSS 17．0软件包进行处理，计量资料以x±s表示，采用双侧t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 两组患者一般情况比较 患者性别、年龄、体质量、外科手术患者数、入组时APACHEⅡ及血丙氨酸氨基转移酶（ALT）、肌酐（Scr）情况两组比较差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

2．2 两组患者镇痛镇静效果比较 与芬太尼组相比，瑞芬太尼组起效时间短（P＜0．01），瑞芬太尼组在应用3min后FPS明显降低，平均起效时间（3．00±1．01）min，而芬太尼组在应用10min后FPS明显降低，平均起效时间（10．00±4．75）min；瑞芬太尼组用药后FPS达到2分所需的时间较芬太尼组明显缩短（P＜0．01）。此外，为达到RASS评分－2～0分，瑞芬太尼组仅28．9%的患者合并用丙泊酚，而芬太尼组则为64．4%（P＜0．01），见表2。

2．3 两组患者的临床观察指标比较 两组患者用药后各时间点CVP、HR差异无统计学意义（P＞0．05）。与芬太尼组相比，瑞芬太尼组机械通气时间、ICU住院时间均较芬太尼组明显缩短（P＜0．05），见表2。

2．4 两组不良反应 见表3。

表3 两组患者的不良反应［n（%）］

3 讨 论

ICU的危重症患者在机械通气治疗中，在气管插管或拔管过程时易发生心率、血压剧烈波动，并给患者带来生理、心理上的痛苦。研究发现，适当的镇痛镇静治疗相较于清醒患者，可有效减轻机械通气带来的生理、心理创伤，较少人机对抗的发生率，预防应激性溃疡的发生［4］。理想的镇痛镇静药物应具有起效快、作用强、对呼吸循环抑制小、体内无蓄积、价格低廉等优点。目前尚无完全满足上述优点的理想药物。

瑞芬太尼是一种选择性、短效的阿片类μ受体激动剂，具有起效快、消除快、肝外代谢等特性［5］。在化学结构上为哌啶衍生物的盐酸盐，反映其脂溶性的辛醇／水的分配系数在pH 7．4时高达17．9，因此起效快［6］。对μ型阿片受体有强亲和力，而对σ受体和κ受体的亲和力较低，而对非阿片受体无明显结合，其镇痛作用强，不良反应少。在药物代谢动力学方面，该药在哌啶环上连接一个酯的结构，在体内可被血液和组织中的多种酯酶快速分解，因此药物作用消失快，体内不易蓄积，且与其他药物无明显不良相互作用［7］。基于上述特点，瑞芬太尼在临床镇痛治疗中应用广泛，可用于颅脑、胸部、腹部、妇产科、骨科与冠状动脉搭桥等大手术，或局部、区域阻滞时的辅助用药，以及门诊小手术，但不同科室使用方法和剂量有所差别，特别是在ICU患者疗效及安全性研究较少。

本研究在ICU需行机械通气的危重症患者中观察瑞芬太尼的镇痛作用。发现在用药3min后，患者FPS明显下降，而芬太尼组则需要10min；同时，瑞芬太尼达到镇痛目标所需时间也较芬太尼组短（P＜0．01），提示瑞芬太尼镇痛作用起效更快，作用更强。为达到满意的镇痛镇静效果，芬太尼组更多病例须联合使用丙泊酚。国外有临床研究发现，在需联合用药时，瑞芬太尼比吗啡、芬太尼需要的镇静药物剂量更低［2］，这可能与其强大的镇痛作用有关。瑞芬太尼临床常用剂量为0．050～0．075μg·kg－1·min－1，本组资料中多数患者在0．050μg·kg－1·min－1时即可达到满意的镇痛镇静效果。两组患者在治疗过程中，各时间点CVP、HR指标较为稳定，提示药物对循环影响小。因文献报道患者使用后出现低血压，尤其是推注时明显［8］，提示给药时初始宜慢，不要推注。在整个治疗过程中，瑞芬太尼较芬太尼组缩短了机械通气时间，减少了ICU的住院时间，与研究结果相似［9－10］，这可能与其无蓄积作用有关。尽管目前瑞芬太尼价格较贵，但其减少了ICU住院时间，一些研究显示其还能减少住ICU相关并发症如呼吸机肺炎等，因此瑞芬太尼总体上不增加或可减少医疗费用［11－12］。瑞芬太尼使用后未见严重不良反应发生，其他不良反应较少。

总之，瑞芬太尼在ICU机械通气患者的镇痛镇静治疗过程中，起效快，作用强，合并使用镇静药物少，可缩短机械通气及ICU住院时间，值得在临床治疗此类患者中推广应用。

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