A型肉毒毒素治疗对痉挛型脑瘫患儿足底压力改变的影响

李金玲，徐开寿，严晓华，李翠玲，郑韵，郑玉蔼

脑瘫为引起儿童肢体残疾最常见的疾病，其中痉挛型最常见，约占70%，主要表现有肌张力增高、运动障碍及姿势异常[1]。A型肉毒毒素(botulinum toxin A，BTX-A)注射作为一种快速有效的降低肌张力的治疗方法，为脑瘫患儿的康复训练提供一个时间窗，BTX-A注射治疗后，肌张力迅速降低，利于进行牵伸、提高肌力及步态等康复训练，以纠正异常姿势、改善运动功能，从而提高脑瘫患儿的社会生活能力和生存质量[2]。然而，关于BTX-A治疗对脑瘫患儿足底压力改变的研究鲜见报道，为此，本研究拟采用BTX-A注射脑瘫患儿的下肢痉挛肌群，应用足底压力测试仪监测足底压力分布情况，以期为BTX-A治疗脑瘫进一步提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2013年1月～2014年10月在本科治疗的脑瘫患儿213例，纳入标准: 符合痉挛型脑瘫患儿的诊断标准[3]；年龄>24个月；之前未经过BTX-A注射治疗和外科手术治疗；粗大运动功能分级系统(gross motor function classification system, GMFCS)分级Ⅰ或Ⅱ级；有一定的认知能力，能够理解简单指令。患儿分为2组，①BTX-A组108例：男56例，女52例；年龄(61.0±20.4)个月；GMFCS分级Ⅰ级51例，Ⅱ级57例。②对照组105例：男54例，女51例；年龄(59.0±18.6)个月；GMFCS分级Ⅰ级49例，Ⅱ级56例。2组患儿一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组患儿均进行物理治疗，其中BTX-A组注射BTX-A后24h开始进行物理治疗，每天1次，每周5d，连续2周。主要内容为：①牵伸：牵拉痉挛肌群、肌腱，维持10s-休息3s，连续5～10组，放松肌肉，每次10min，每天1次；②功能性力量训练：诱发髋、膝及踝关节的主动活动，抗阻肌力训练，提高痉挛肌及其拮抗肌的肌力，每次10min，每天1次；③平衡训练：平衡板或平衡木训练患儿平衡功能，每次10min，每天1次；④步行训练：步态训练，每次10min，每天1次，可配戴AFO或KAFO矫形器进行；⑤神经肌肉电刺激：采用北京产的KX-3A型痉挛肌治疗仪同时刺激痉挛肌群的肌腱和拮抗肌的肌腹，频率0.66～1.00Hz，脉冲宽度0.1～0.5ms，电流强度0～10mA，以引起肌肉明显收缩、患儿能够耐受为度。每次20min，每天1次。此外，具体训练计划根据患儿个体的功能状况适当调整。医院物理治疗期间由物理治疗师指导及教会家长进行家庭康复。患儿经过2周医院物理治疗后，在家里由家长继续进行康复训练。BTX-A治疗：根据患儿需要注射的痉挛肌肉的体积和痉挛程度计算每组肌群的注射剂量和注射位点数。采用反向牵拉指压法结合电刺激定位引导肉毒毒素的方法进行靶肌肉定位[4]，注射部位以下肢为主，包含大腿内收肌群、小腿三头肌(腓肠肌、比目鱼肌)、腘绳肌(合并有蹲伏步态者)、胫骨后肌(合并足内翻者)。采用美国产BOTOX BTX-A，使用时按照说明书进行操作，将100U BTX-A溶于2ml无菌生理盐水中，稀释浓度为50U/ml。根据病变部位和症状程度不同，每块肌肉选2～6个位点，全身剂量控制在12U～16 U/Kg，总剂量<400U。每点注射的液体容积不超过0.3ml。BTX-A注射均由本院具有相关资质的专业医师注射。

1.3 评定标准 分别在治疗前、治疗后2周和12周对2组患儿进行以下评估：①足底压力，采用韩国产的GHW型足底压力测试仪测试足底各区压力占全足的百分比；②站立和步行能力，采用粗大运动功能测试量表(gross motor function measure，GMFM)88项中的站立与步行功能项(D、E)评定[5]；③痉挛程度，采用改良Ashworth量表(modified Ashworth scale，MAS)评定[6]，其中MAS 分级中的0级、1 级、1+级、2 级、3 级、4 级量化为0分、1分、1.5分、2分、3分、4分；④步态，采用医师评价量表(physician rating scale, PRS)评定[7]。

2 结果

2.1 足底压力占全足的压力百分比比较 治疗后2周，BTX-A组足底压力分布在足前掌内侧缘、足弓外侧缘、足跟区压力百分比与治疗前比较，其差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后12周足前掌内外侧缘、足弓内外侧缘、足跟区压力百分比与治疗前及治疗2周后比较，其差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗2周后，对照组足各区百分比较治疗前无显著差异；治疗后12周，对照组足前掌内侧缘、足弓内外侧缘、足跟区百分比与治疗前比较，其差异有统计学意义(P<0.05)，足前掌内侧缘及足跟百分比较治疗2周后差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后12周，2组患儿的足底压力的各项分布比较，BTX-A组明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 GMFM、MAS、PRS评分比较 治疗后2周、12周，BTX-A组GMFM、MAS、PRS评分较前一时间点差异有统计学意义(P<0.05)，对照组各项评分到治疗12周后才较前一时间点有显著差异(P<0.05)。治疗2周后，2组仅MAS评分有显著差异(P<0.05)，治疗12周后，2组GMFM、MAS、PRS评分均有显著差异(P<0.05)。见表2。

组别足底区域治疗前治疗后2周治疗后12周对照组足前掌内侧缘45．32±8．1140．49±5．6538．42±7．56ab(n=105)足前掌外侧缘19．11±7．1519．58±7．5220．85±8．23a足弓内侧缘 12．64±4．329．45±5．389．15±6．80a足弓外侧缘 9．42±8．1310．74±4．7911．75±8．13a足跟 19．03±7．3823．48±9．4626．83±7．98abBTX⁃A组足前掌内侧缘44．18±7．2538．15±8．34a32．29±7．85abc(n=108)足前掌外侧缘20．09±5．1722．84±6．5325．32±5．23abc足弓内侧缘 13．88±8．349．53±5．687．67±3．61abc足弓外侧缘 8．75±4．3711．36±5．40a12．98±6．33abc足跟 20．15±8．3925．84±9．74a30．65±9．17abc

与治疗前比较，aP<0.05；与治疗2周后比较，bP<0.05；与对照组同时间点比较，cP<0.05

表2 2组治疗前后GMFM、MAS、PRS评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05；与治疗2周后比较，bP<0.05；与对照组同时间点比较，cP<0.05

3 讨论

BTX-A是一种由厌氧芽胞肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的外毒素，是一种高分子神经毒素，能够选择性作用于运动终板的神经肌肉接头处，阻断神经递质和抑制突触前膜乙酰胆碱的释放，从而引起肌肉持久但可逆的弛缓性麻痹，有效缓解肌肉痉挛[8]。BTX-A注射治疗本身并不能提高脑瘫患儿的运动功能，但它能够快速、有效地缓解患者的肌肉痉挛状态，使康复训练更容易进行[9]。在肌肉注射治疗剂量的BTX-A后，引起局部的化学性去神经支配作用而致靶肌肉出现一过性麻痹。

本研究结果显示，BTX-A组能够迅速降低肌张力，缓解肌肉痉挛，进而提高患儿粗大运动功能，矫正异常姿势，改善步态和足底压力的分布。本研究部分结果与之前的研究结论保持一致[4]。

痉挛型脑瘫患儿因大脑锥体系的损伤，对肌肉控制能力降低，踝跖屈肌群张力增高，引起足踝部形态改变。当患儿站立与步行时，由于足底各区受力的大小、足底皮肤的感觉刺激反馈信息异常，进一步对躯体的肌肉控制与平衡产生影响。正常足存在3个着力点：第五跖骨、第一跖骨、足跟，由于足内侧纵弓的存在，内侧缘负重小，前足和后足的最佳比例为3∶2。而有研究发现痉挛型脑瘫患儿由于下肢痉挛导致足前掌内侧缘、足前掌外侧缘、足弓内侧缘、足弓外侧缘、足跟各区压力出现异常分布，各区占全足掌的压力百分比发生改变[10]。有学者报道使用踝足矫形器也可改善痉挛型脑瘫患儿的足底压力分布[11]。而本研究发现BTX-A注射结合物理治疗后，可见前足掌压力、足弓内侧缘压力降低，足弓外侧缘、足跟压力的增加，表明康复治疗起效后，足底压力逐渐出现良性分布，相比于单纯物理治疗，能更有效地改善足底各区异常的压力分布情况。其机理可能为BTX-A注射结合大强度、高重复性、与治疗目标相关联的物理治疗，使大脑功能重组，显著降低痉挛肌群的肌张力，使肌肉运动模式激活更正常，肌群间的协调控制能力更强，使运动达到或接近正常的生物力学对线，从而可更好地改善足底压力的分布[4,11]。

本研究结果表明BTX-A注射结合物理治疗不仅可更好地缓解痉挛、提高步行能力、改善步态，而且在足底压力分布的改善方面也取得更佳疗效。为BTX-A注射治疗痉挛型脑瘫患儿可改善其静态足底压力的分布提供了客观证据。

[1] Gorter JW, Rosenbaum PL, Hanna SE, et al. Limb distribution, motor impairment, and functional classification of cerebral palsy[J]. Dev Med Child Neurol, 2004,46(7): 461-467.

[2] Xu KS，Yan TB，Mai JN．A randomized controlled trial to compare two botulinum toxin injection techniques on the functional improvement of the leg of children with cerebral palsy[J]．Clin Rehabil, 2009, 23(9):800-811．

[3] 《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科分会神经学组.小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型[J].中华儿科杂志,2005,43(4):262-262.

[4] 徐开寿, 燕铁斌, 麦坚凝. 电刺激定位引导肉毒毒素治疗脑性瘫痪患儿踝蹠屈肌群痉挛的对照研究[J].中华儿科杂志, 2006, 44(12): 913-917.

[5] Wright FV, Rosenbaum PL, Goldsmith CH, et al. How do changes in body functions and structures, activity, and participation relate in children with cerebral palsy[J]. Dev Med Child Neurol, 2008, 50(4): 283-289.

[6] 严晓华，何璐，郑韵,等.改良Ashworth量表与改良Tardieu量表在痉挛型脑瘫患儿评定中的信度研究[J].中国康复医学杂志，2015,30(1):18-21.

[7] Kaji R, Osako Y, Suyama K, et al. Botulinum toxin type A in post-stroke lower limb spasticity: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial[J]. J Neurol, 2010,257(8):1330-1337.

[8] Baker J, Pereira G. The efficacy of Botulinum Toxin A on improving ease of care in the upper and lower limbs: A systematic review and meta-analysis using the Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation approach[J]. Clin rehabil, 2014 Oct 28. pii: 0269215514555036.[Epub ahead of print]

[9] Bakheit AM, Severa S, Cosgrove A, et al. Guidelines for the treatment of child spasticity using botulinum toxin[J].Rev Neurol, 2007, 44(5): 303-309.

[10] 叶玲, 吴建贤. 足底压力测量技术在足外翻脑性瘫痪患儿康复疗效评定中的应用[J].实用儿科临床杂志, 2012,27(6):449-451.

[11] 张旻, 冯美兰, 瞿佩玉. 痉挛型脑瘫儿童佩戴不同类型踝足矫形器后下肢生物力学的变化[J].中国康复,2011,26(3): 195-197.