基于健康体检的居民健康档案

陈 硕 韩玉梅 张静波

(北京市体检中心 北京100077)



基于健康体检的居民健康档案

陈 硕 韩玉梅 张静波

(北京市体检中心 北京100077)

介绍健康体检档案的特点，研究基于健康体检的健康档案数据组织、归集方式，阐述数据项收集标准，介绍健康档案构成，包括受检者基本信息、病史信息、临床物理检查、化验检查、影像检查信息等，最后给出体检信息采集与综合管理系统架购。

体检；健康档案；医疗卫生信息化

1 引言

健康档案，指居民身心健康(正常的健康状况、亚健康的疾病预防、健康保护促进、非健康的疾病治疗等)的规范、科学记录。居民健康档案的建立是依据《国家基本卫生服务项目规范》，以社区卫生服务中心为主体进行采集，是基本公共卫生服务均等化的重要内容之一，涵盖居民从出生到死亡整个生命周期健康状况发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和[1]。居民健康档案以个人健康情况为导向记录一生的身心健康过程[2]。通过建立健康档案，有利于疾病预防评估、医疗费用支出控制和慢性病管理等，增进全民的健康水平[3]，而且能够掌握社区居民的健康状况和疾病构成，了解其主要健康问题和卫生问题的流行病学特征。然而，以居住社区为基础、以集中采集和入户采集为主的健康档案采集方式，存在一定的问题：(1)健康档案采集信息主观性调查多，客观医学检查少，无法反映个体全面、真实的健康信息和指标。(2)居民电子健康档案的应用必须要有高素质的卫生信息化专业人才队伍才能保障执行效果，卫生部门对现有的医务工作者缺乏长期、系统的信息化培训，导致相关人才培养严重脱节[4]，影响了健康档案采集质量。(3)建档后更新机制不完善，造成死档情况。(4)各个地区系统相互独立，格式不统一、不规范，医院和社区的信息系统相对独立，没有进行有意义的交流[5]，存在信息孤岛。

随着我国社会、经济的发展，饮食和生活条件的持续改善，人们对健康的认识产生了深刻变化，同时医疗服务层次的丰富以及国家对健康产业的重新定位，促进了健康体检行业的飞速发展[6]。健康体检事业的发展使通过健康体检进行健康档案采集成为可能。

2 健康体检档案特点

2.1 普适性

健康体检对象一般为机关团体等功能社区，而非传统意义上的居住社区，健康体检人群年龄、性别、职业组成、地域、健康状况分布均匀,可以较全面地反映功能社区居民的健康状况，对政府正确评价居民健康状况、研究健康促进对策、引导健康生活方式等都具有重要价值。

2.2 全面性

健康体检是针对受检人群较全面的临床筛查，其主要检查科室包括内科、外科、妇科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、医学影像科和医学检验科，其中医学影像科至少含X线诊断、心电诊断及超声诊断，医学检验科根据原卫生部《健康体检基本项目目录》的要求，主要包括临检、生化、免疫等常规检查项目[7]。通过健康体检可以基本全面采集受检个体的各项身体健康状况。

2.3 可靠性

健康体检采用常规临床医学、检验、影像等检查手段和方法如实反映受检者的健康情况,采集健康信息的人员同时也是检查者，数据采集更加科学、准确、规范。

2.4 依从性

健康档案的采集对象是到体检中心的受检者，这一人群反映自身真实身体情况的主观愿望强，检查依从性较好，能够更好地配合检查医护人员的健康信息收集工作。

“王爷，白荷有个不情之请。”我说，“你每日吩咐下人备的补汤我喝不惯那个味，明天开始我可不可以不再喝了？”

根据以上特点，基于健康体检的居民健康档案所采集的信息更加真实、准确，能够如实反映区域居民的健康情况。同时，每次受检人进行健康体检，都是对个人健康档案信息的更新过程，从而有效地解决了健康档案更新的难题。

3 健康体检档案数据归集

3.1 健康体检的主体、客体及健康档案的使用

基于健康体检的健康档案，信息采集主体为从事健康体检的医疗机构。医疗机构在体检过程中，产生了大量的物理检查信息、检验信息、影像信息、阳性体征信息。健康档案采集客体为接受健康体检服务的受检人群，受检者在接受健康体检服务的同时，采集健康体检档案信息，将数据通过专网归集到健康体检档案综合管理系统。体检健康档案所采集的受检人群主要包括团体受检者和个人受检者。团体受检者通过与医疗机构达成体检服务合同后，根据团体体检要求在基础体检项目组合的基础上选择体检项目。团体受检者在公共卫生范畴内，作为功能社区进行管理,可以有效地管理相同职业、工作生活环境、生活条件的人群，使健康管理和健康干预更加有针对性。个人受检者主要为京内常住人口和户籍人口，通过对这部分人群的数据采集可以有效反映体检人群常住人口的健康状况。健康档案的使用方面，系统对数据进行整理后，能够生成各类经济信息、健康状况信息、健康档案信息，提供给公众、医护人员、教学科研人员、公共卫生管理者、卫生行政管理者和业务相关方。

3.2 制定健康体检档案数据及系统传输规范

在数据归集过程中应用一系列标准，规范体检数据项、阳性体征描述字典、受检者基础数据项的标准。参照原卫生部先后颁布完善的一系列标准规范，如《WS 363-2011卫生信息数据元目录》、《WS 364-2011卫生信息数据元值域代码》等，以数据项为基本对象进行标准制定[8]。结合北京市体检行业的发展情况，制定健康体检档案数据及系统传输规范，其主要内容包括：(1)对健康体检所产生的检查结果、阳性体征、建议等的编码体系进行规范。对存贮这些信息的数据结构进行规范，便于实现数据共享和统计分析。对体检信息传输方式和传输结构进行规范，便于医疗机构以统一的传输方式收集个案信息。(2)对健康档案的采集和展示，对检查项目、检查结果、阳性体征的描述进行规范。(3)对各医疗机构体检信息系统所需要的基本功能依据国家卫计委《医院信息系统基本功能规范》进行规范，保证体检系统的业务流程相对统一，支持健康体检医疗服务过程中各项业务，体检信息系统的功能模块相对完善，有助于提高体检数据采集质量。

4 健康体检档案内容构成

4.1 受检者基本信息

依据《健康档案相关卫生服务基本数据集标准——HRA00.01个人信息基本数据集标准》和《北京市民健康档案基本数据集及代码标准》对受检者基本信息进行采集。数据项中包括受检者身份标识、姓名、性别、出生日期、证件类型、证件号码、民族、国籍、婚姻状况等信息。受检者基本信息应具备可索引能力和个人身份标识和识别能力，受检者个人识别信息与本人历史体检记录关联的能力及个人识别信息与区域医疗共享识别标识关联能力。

4.2 病史、既往史信息

依据《北京市民健康档案基本数据集及代码标准》采集受检者病史、手术史及现症状。

4.3 临床物理检查信息

根据《北京市民健康档案基本数据集及代码标准》和《北京市健康体检管理暂行规定》，采集内科、外科、妇科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科所产生的重要阳性体征。采集数据项应涉及体检中所有科室、检查项目，数据项值域及编码应符合ICD-

10或ICPC-2编码标准。

4.4 化验检查信息

根据《北京市健康体检阳性体征记录表》收集部分化验所采集的阳性体征。

4.5 影像检查信息

根据《北京市健康体检阳性体征记录表》收集部分放射科、超声科所采集的阳性体征。

通过以上档案信息，可以较全面反映受检者的健康状况，同时可以通过这些数据进行体检医疗机构的质量控制管理和行业经济学分析。通过汇总临床检查信息可以不断更新和完善受检人群的健康档案内容，与接种与计划免疫、妇儿健康档案、疾病记录、社区居民健康档案、门急诊病历等健康信息有效地组织在一起，实现居民个体的全生命周期管理。

5 健康体检档案综合管理系统技术构建

5.1 功能层级

系统主要针对北京市从事健康体检业务的医疗机构，实现数据收集汇总、体检质量监控、区域性健康数据分析等功能，最终达到在最大范围内医疗业务数据交换共享这一区域卫生信息化建设的最重要目标[9]。系统架构分为行业管理、公共卫生信息服务、业务数据采集3个层级，见图1。(1)行业管理层：为卫生行政管理部门提供体检数据质量控制信息和市民健康体检情况及健康体检医疗资源情况信息，同时为北京市市民健康档案数据库提供健康体检个案共享信息。数据可采用政务外网进行共享。(2)公共卫生信息服务层：为其他委办机构、卫生局其他部门信息系统提供数据传输服务，数据可采用政务外网进行共享。(3)业务数据采集层：从各医疗机构采集、汇总体检数据。利用体检信息化标准和标准数据采集端系统，提取规范的体检医疗服务数据。数据可采用VPN专网以及医保网进行共享，目前北京市合法健康体检机构近200家。

图1 体检信息采集与综合管理系统架构

5.2 子系统组成

(1)健康体检数据采集子系统。为北京市从事体检的医疗机构提供体检数据采集接口，实现健康体检数据的转换、传输、标准化配置等功能。(2)体检数据汇总子系统。在中心数据库端接收体检数据并进行汇总处理，对汇总数据进行梳理、验证和分类存储。(3)统计分析及展示子系统。以图形图表的形式对主要业务信息进行直观的分析和展示，方便决策支持。分析和展示内容根据各相关业务系统进行重新整合和梳理，在平台上建立更加清晰合理的主要业务索引机制，展示内容为各业务常用的报表，可按照类型、时间、空间、地区等条件自由组合设置，结果将以直观的图形进行展示。(4)健康体检信息共享管理子系统。利用数据共享接口，向上为区域卫生信息平台提供健康体检业务数据，进行数据传输监控与管理，保证信息编码一致性。同时，通过共享接口为其他公共卫生信息系统提供健康体检数据，对象主要为卫生行政部门(如医政管理信息平台)、各体检医疗机构等。(5)质量追踪控制子系统。通过采集体检数据与普遍人群健康数据进行对比、分析，或机构间体检数据对比，根据数据分布模型，对各机构健康体检质量进行监

控，给予医疗机构及时的反馈。(6)配置支持子系统。对数据库自动汇总，数据库汇总的作业情况进行监控，及时反馈。对整个系统的参数、标准字典、人员权限进行维护。

6 结语

合理利用现有健康体检信息资源，建立健康体检档案采集与综合管理系统，实现健康体检个案信息的数据采集、汇总、共享、分析、质控功能，使健康体检信息能够真正实现区域内的共享和利用。健康体检信息作为北京市居民健康档案的重要组成部分，与居民健康档案、医院电子病历等公共卫生信息资源整合，实现医疗机构之间的业务协同，可以有效利用卫生资源[10]，最终实现居民个人健康信息生命全周期管理与共享。

1 上海市卫生局. 关于进一步完善本市社区居民健康档案工作的通知[S].2004.

2 许德玮，桑梓勤，刘磊，等．云计算的医疗卫生位置服务平台研究[J]．医学信息学杂志，2013，34(6)：11-13．

3 钱旦敏. 我国电子健康档案研究现状分析[J] . 医学信息学杂志, 2010, 31(6): 10-12.

4 刘宁. 居民电子健康档案应用中亟待解决的问题及应对策略[J]. 医学信息学杂志，2014,35(5): 25-28.

5 曲保丽. 区域信息化中电子健康档案的建设[J]. 医学信息学杂志，2009,30(4): 13-15.

6 北京市体检质量控制和改进中心.北京市体检统计资料报告[S]. 2012.

7 原卫生部. 健康体检管理暂行规定[S]. 2009.

8 徐向东，翟冰菲. 利用区域心电信息平台实现医疗资源整合[J]. 医学信息学杂志，2013,34(9):20-24.

9 陈小康，戴春林. 利用区域卫生信息化解决看病难问题探索[J]. 医学信息学杂志，2011,32(6)：21-25.

10 窦伟洁.基于电子健康档案的慢病防控区域信息平台探索 [J] . 医学信息学杂志, 2014, 35 (7): 12-16.

Residents Health Records Based on Physical Examination

CHENShuo,HANYu-mei,ZHANGJing-bo,

BeijingPhysicalExaminationCenter,Beijing100077,China

The paper introduces the characteristics of physical examination records, studies the data organization and collection method of health records based on physical examination, elaborates collection standard of data elements, introduces the composition of health records, including the basic information, illness history information, clinical physical examination information, laboratory examination, imaging examination information of the subjects, in the last puts forward the architecture of examination information collection and comprehensive management systems.

Physical examination; Health records; Medical and health informatization

2014-09-25

陈硕，高级工程师，发表论文3篇；通讯作者：韩玉梅。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.02.007