超声在椎管内麻醉中的应用

耿 姣 综述 李 民 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)



·文献综述·

超声在椎管内麻醉中的应用

耿 姣 综述 李 民*审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

近年来，超声在区域麻醉尤其是外周神经阻滞方面得到广泛应用，超声引导椎管内穿刺也取得了一定进展。既往研究表明，穿刺前超声检查能够提供正确的椎间隙、脊柱中线、最佳穿刺点、适当的穿刺角度以及椎管到皮肤深度等方面的信息。本文介绍椎管的超声扫查方法及图像解读，以及超声(包括穿刺前扫查定位和超声实时引导穿刺)在临床椎管内麻醉中的应用价值。

超声； 椎管内麻醉

传统的椎管内麻醉是以手触摸骨性解剖标志作为定位手段，存在一定的失败率，在肥胖、高龄、脊柱畸形等患者中失败率更高。近年来，超声引导外周神经阻滞及外周血管穿刺置管已成为麻醉专业的常规。超声引导椎管内穿刺是超声技术在麻醉专业应用的另一新领域。2001～2004年出现关于硬膜外穿刺时应用超声辅助定位的研究[1，2]，这些早期研究的主要问题是超声图像较模糊。随着超声仪器及图像处理能力的改进以及人们对于超声图像理解的深入，越来越多的研究表明超声可用于穿刺前评估局部解剖并引导穿刺。本文对超声在椎管内麻醉中的应用及效果进行综述。

1 腰部椎管内麻醉的超声影像

1.1 超声准备

在使用超声扫查腰部椎管结构时，患者通常采用侧卧位或者坐位。低频(2～5 MHz)凸阵探头可以提供更宽的视野和适当的穿透性。对大多数患者而言，最初设置深度7～10 cm，在扫查过程中根据需要调整深度、焦距和增益。

1.2 脊柱的超声图像[3]

有5种基本的超声平面，包括旁矢状横突位、旁矢状关节突位、旁矢状倾斜位、横向棘突位以及横向椎板间隙位，其中最重要的是旁矢状倾斜位和横向椎板间隙位。

旁矢状倾斜位是将探头平行于脊柱放置，旁开脊柱中线1～3 cm，观察到连续高回声驼峰样结构(上下关节突影像)后，朝脊柱中线方向倾斜探头，出现高回声“锯齿状”图像，即椎板结构。锯齿状结构之间的间隙代表旁正中位置的椎板间隙。通过此间隙，从浅至深的结构为：黄韧带、硬膜外腔、后部的硬脊膜、蛛网膜下腔、前部的硬脊膜、后纵韧带以及椎体的后部。黄韧带、硬膜外腔、后部硬脊膜在超声图像上呈一条高回声线状结构，统称为“后复合体”。前方的硬脊膜、后纵韧带、后部的椎体通常呈现一条高亮的线状结构，即“前复合体”(图1)。

横向椎板间隙位是将探头垂直于脊柱长轴放置，向头端或者尾端移动探头，使超声束可以通过棘突间隙和椎板间隙进入椎管，即在水平椎板间隙位观察椎管结构。在此位置，可以观察到2条平行的高回声结构，即为“前后复合体”，“前后复合体”之间的管状结构是低回声的蛛网膜下腔(图2)。

图1 旁矢状倾斜位置超声图像，可以观察到前复合体、后复合体、椎管、骶骨、椎板 图2 水平横向间隙位置超声图像，可以观察到前复合体、后复合体、横突、关节突

2 穿刺前超声定位用于评估局部解剖

2.1 确定椎间隙水平

椎管内麻醉中腰麻进针点在成人一般在L3～4间隙，高于L2～3间隙进针可能损伤马尾神经及脊髓，产生严重的并发症[4]。采用传统手感定位，即使有经验的麻醉医师也有错误定位的可能[5]。椎管内穿刺前利用超声辅助定位，有助于正确定位椎间隙水平。

超声定位方法一般将探头从骶骨向上扫查，旁矢状倾斜位的骶骨为较长的弧形水平高回声亮线，L5水平变成典型的锯齿状。骶骨与L5之间为声窗，可看到椎管及前方的前复合体。定位L5、骶骨间隙后可继续向头端定位。既往研究[5,6,7]显示仅36%～55%的传统手感定位椎间隙与超声预测是一致的。在不一致时，临床定位的间隙通常比超声定位的水平高[5]。进一步采用CT或MRI验证，超声错误定位最多相差1个椎间隙，传统手感定位错误可相差2～3个椎间隙。超声错误定位很可能发生在学习脊柱超声的早期阶段[8,9]，经过充分培训和练习之后，正确率可以达到90%以上[8]。在普通人群中，有12%的人会发生腰椎骶化或骶椎腰化，也可能造成超声定位错误。对于L5间隙与骶骨间隙定位不清的患者，采用从T12(肋骨下缘)开始，从上向下观察的方法，直至确定L3～4间隙[9]。

2.2 预测穿刺针深度

预测皮肤到硬膜外腔或蛛网膜下腔的深度，有助于减少穿破硬脊膜等不良事件的发生率。测定从皮肤到黄韧带(或后复合体)的距离可预测直入法穿刺针的深度。既往文献[10～14]比较超声预测的深度和穿刺针实际深度之间的相关性，无论在矢状位(R2=0.8)[12]、旁矢状倾斜位(一致性相关系数为0.90)[14]还是水平位(一致性相关系数为0.881)[10]，超声预测的深度和穿刺针实际深度之间均有很好的相关性。

2.3 预测穿刺困难

从超声上观察前、后复合体的长度，可以预测上下位椎板间隙的宽度，从而提示进行椎管内麻醉是否存在技术上的困难[3]。旁矢状倾斜放置探头，观察到后复合体的宽度越窄，提示穿刺越困难，即相邻棘突间隙越窄，穿刺针可操作的空间越小，提示穿刺可能存在困难。

2.4 超声引导定位与预测应用的综合效果

椎管内麻醉的技术困难程度通常是采用2个参数进行评价：成功阻滞需要的穿刺次数和麻醉操作所需要的时间。通常，前者更重要，因为穿刺次数是并发症的独立预测因素。5篇随机对照研究提示，超声引导能够有效降低穿刺路径的次数[1,2,13,15]，显著提高1次穿刺成功率(75% vs. 20%，P<0.001)[16]。

Grau等[1]对孕产妇硬膜外镇痛进行研究，与传统手感定位组(n=150)相比，超声组(n=150)穿刺次数明显减少(2.18±1.07 vs.1.35±0.61，P<0.013)，最大VAS明显降低(0.8±1.5 vs. 1.3±2.1，P<0.006)，副作用(包括头痛、腰背痛、异感、神经损伤等)发生率明显降低(33例 vs.54例，P<0.011)，患者对超声定位的满意度(满意度评分：1非常好；2 好；3 一般；4 充分；5 不满意；6 不充分)较高(1.3±0.5 vs.1.8±0.9,P<0.001)。Wang等[17]将60例采用腰麻联合硬膜外麻醉拟行剖宫产的肥胖孕产妇(BMI≥30)随机分为传统解剖定位组(n=30)和超声定位组(n=30)，与传统解剖定位组比较，超声组(穿刺前利用超声定位穿刺点)一次穿刺成功率显著提高(100% vs. 70%，P=0.004)。超声对于传统手感定位困难或解剖标志异常的患者也是有帮助的。既往有一些病例报告证实对于病态肥胖[18,19]、既往脊柱手术史或放置脊柱内置物[20,21]、脊柱畸形[22]的患者，超声定位可以降低椎管内麻醉的困难程度，提高穿刺成功率。

3 超声实时引导技术应用于椎管内麻醉

超声实时引导椎管穿刺可采用旁矢状倾斜位、平面内穿刺技术，在整个进针过程中需要保持整个穿刺针针体、椎板及后复合体同时显影。超声引导外周神经阻滞时，可通过移动探头寻找针体，移动探头的过程中外周神经横截面影像仍能出现在超声图像上。超声实时引导椎管穿刺时，一旦找到清晰的椎管结构图像就不能再随意移动探头，如何在固定探头的前提下，维持清晰的穿刺针显影成为主要问题。进针过程中还要体会穿刺过程中的阻力和突破感，因而技术难度大。此外，超声探头需要无菌套包裹，准备时间长。

Grau等[2]描述2名操作者利用超声实时引导椎管内麻醉，1名操作者旁矢状倾斜位放置探头，另1名操作者采用正中入路穿刺。 Karmakar等[23]描述1名操作者用非优势手持超声探头，优势手持穿刺针，在旁矢状扫查定位。在整个操作过程中，目标椎板间隙始终位于超声图像的中央，穿刺针从探头尾侧，平面内朝着椎板间隙的方向进针。穿刺针突破黄韧带、测试阻力消失后注药，可以观察到后部硬脊膜前移和后部硬膜外腔增大。Conroy等[24]对拟行下肢骨科手术的患者进行单中心前瞻性观察性研究，评估超声实时引导腰麻的可行性。将探头旁矢状放置，确定穿刺间隙，将探头朝中线旋转45°，观察到上一椎体的棘突和下一椎体的椎板，平面内朝着棘突和椎板间隙进针。他们认为利用这一声窗减少关节突阻碍穿刺路径的可能性，超声实时引导椎管内麻醉能够突破超声穿刺前定位的局限性，避免穿刺前定位时对穿刺角度的记忆偏差。Wong等[25]采用带GPS引导系统的超声仪实施超声实时引导的椎管穿刺，这种方法只需要保证目标位置显影清晰，无须寻找穿刺针针体，故降低技术难度。但是GPS引导法不能实时观察到整个进针过程中穿刺针接触到的所有组织，因而存在一定风险。

4 总结和展望

将超声用于椎管内麻醉存在超声仪成本较高，开展这项技术需要大量的学习和培训等问题。但随着日益增多的超声引导椎管内麻醉产生积极有益的临床效果的证据的涌现，超声技术的改进和提高以及越来越多的麻醉医师对于超声引导穿刺技术的掌握和对于脊柱超声影像的理解，这项技术将会在临床工作中得到越来越广泛的应用。

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(修回日期：2015-06-20)

(责任编辑：李贺琼)

Application of Ultrasonography in Central Neuraxial Blockage

GengJiao,LiMin.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:LiMin,E-mail:liminanesth@aliyun.com

【Summary】 In recent years, ultrasound guidance has been widely used in local anesthesia, particularly in peripheral nerve blockage. Ultrasound guided neuraxial blockage is also making progress. Previous studies have shown that pre-puncture ultrasound scanning could provide useful information on the correct intervertebral interspace, the midline of the spine, the optimal puncture point, the appropriate angle for needle insertion, and the distance from skin to the spinal canal. In this review, the ultrasonographic techniques and image analysis, as well as its clinical use, including pre-puncture scanning and real-time guidance for spinal and epidural anesthesia, were summarized.

Ultrasound; Central neuraxial blockade

R614.4

A

1009-6604(2015)08-0749-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.023

2015-05-13)

* 通讯作者，E-mail：liminanesth@aliyun.com