利用可视人项目与CT 研究左膈下腹膜外间隙空间关系

郝义勇，徐浩铜，向 轲，骆助林，吴 毅，田伏洲

在CT 和MRI 图像上， 左膈下腹膜外间隙表现为介于膈肌和胃近侧部分后壁、胃小弯之间的菲薄脂肪带。 在CT 图像上不易呈现左膈下腹膜外间隙的详细解剖特征，因此，对其与毗邻间隙的空间关系，尤其是其与胃裸区的关系一直存在争议。 大多数学者将左膈下腹膜外间隙与胃裸区视为同一个结构[1-3]，但是少部分学者认为，部分左膈下脂肪和胃裸区共同参与构成左膈下腹膜外间隙[4]。 对左膈下腹膜外间隙与胃裸区空间关系的认识不统一，导致了关于累及左膈下腹膜外间隙各种病变的学术交流存在困难。 而中国可视人数据库的薄层横断面图像，其图像清晰，组织结构对比度较好[5-6]。 基于这种数据库的横断面及其多平面重建图像，有望对左膈下腹膜外间隙的解剖定位及其与毗邻间隙的空间关系有一个良好的显示。 作为急性重症胰腺炎和胃癌病理进程中一个重要的膈下间隙，本研究希望能够提高对侵犯左膈下腹膜外间隙病变的诊断和术前计划。

1 资料与方法

1.1 薄层断面标本的数据采集与提取 选取的中国1 号可视人数据(CVH1)和中国2 号可视人数据(CVH2)均由自愿捐赠获得[7-8]。 采用低温冷冻无锯耗铣切技术和图像配准技术获得上述尸体标本的上腹部连续薄层横断面图像， 其层厚及层间距均为0.5 mm。

1.2 CT 图像的获取 运用GE-16 排螺旋CT 对5 名正常志愿者（4 名男性和1 名女性；平均年龄36.4 岁）行上腹部对比增强扫描。 CT 扫描参数为：120 kV，260 mAs，18.75 mm/圈的进床速度，5.0 mm 的层厚及层间距。 在GE 后处理工作站获得1.25 mm 层厚的薄层后重建图像。

1.3 在可视人图像及CT 图像上对比观察左膈下腹膜外间隙与其毗邻间隙的空间关系 连续动态观察CVH1、CVH2 的横断面图像上左膈下腹膜外间隙的解剖定位及其与胃裸区、小网膜、肝裸区和左腹膜后间隙的空间关系， 并与相对应的CT 断面图像对照，比较其异同。 为了从多角度观察左膈下腹膜外间隙与其毗邻间隙的空间关系， 将CVH1、CVH2 数据库的上腹部薄层横断面图像及CT 薄层后重建图像均导入Amira 软件， 在该软件中对上述图像进行多平面重建，观察获得的上腹部斜矢状位图像。

2 结果

2.1 左膈下腹膜外间隙的解剖定位 左膈下腹膜外间隙位于消化管和膈肌之间(图1)。左膈下腹膜外间隙前外侧面附着于消化管的位置变化较大，进而导致左膈下腹膜外间隙定位的变化。 在CVH2 连续横断面图像上显示，左膈下腹膜外间隙前外侧面附着于食管腹段、胃小弯近侧部分、胃贲门和胃底、胃体上半部分的后壁(图1 A、B、C、D)；而在CVH1 中，除了胃体上半部分以外，左膈下腹膜外间隙前外侧面在消化管的附着区域与CVH2 类似(图1E)。

2.2 左膈下腹膜外间隙与胃裸区、 小网膜和肝裸区的空间关系 在中国可视人数据库的连续横断面图像上，左膈下腹膜外间隙由左膈下脂肪间隙和胃裸区共同构成。 胃裸区占据左膈下腹膜外间隙绝大部分(图1 D、E)。在CVH1 和CVH2 的连续横断面图像上，胃裸区与左膈下脂肪间隙之间有三种不同的空间关系。 在CVH2 样本的高位层面上，胃裸区位于左膈下腹膜外间隙的前内侧部分，而左膈下脂肪间隙位于左膈下腹膜外间隙的后外侧部分；在胃裸区与左膈下脂肪间隙之间没有明确分界线，二者彼此相互重叠(图1C)。在该样本的低位层面上，胃膈韧带左层下段作为胃裸区的左侧界将其和左膈下脂肪间隙分隔开(图1D)。 对于CVH1 来说，无论在高位或低位层面上，位于左侧膈肌脚外侧的左膈下脂肪间隙均重叠在胃裸区内(图1E)。此外，无论是可视人断面图像还是CT 图像， 均显示左膈下腹膜外间隙的前内侧部分紧邻小网膜，二者间无明显的分界线(图1)；同时显示左膈下腹膜外间隙的右后方通过位于网膜囊上隐窝与右膈脚之间的狭窄间隙与肝裸区相通联(图1A、F)。

图1 在可视人及CT 图像呈现左膈下腹膜外间隙定位及其空间毗邻关系

图2 在斜矢状位上展现左膈下腹膜外间隙与左腹膜后间隙的空间关系

2.3 左膈下腹膜外间隙与左腹膜后间隙的空间关系 如图2 所示，左肾周间隙的上极向左膈下腹膜外间隙开放；在头侧方向肾前筋膜伸入左膈下腹膜外间隙内， 并紧贴食管腹段后缘进一步伸向膈顶。此外，左肾旁前间隙的上极也在头侧方与左膈下腹膜外间隙相通联。

3 讨论

由于中国可视人数据库的薄层横断面图像比CT 或MRI 图像的分辨率更高， 且能提供更加详细的解剖信息，因此，我们将中国可视人数据作为探讨左膈下腹膜外间隙与其毗邻间隙空间关系的研究对象。

本研究发现，左膈下脂肪的部分参与构成左膈下腹膜外间隙， 这部分脂肪即为左膈下脂肪间隙。如图1C、D、E 所示， 胃裸区和左膈下脂肪间隙共同构成左膈下腹膜外间隙。 在CVH2 的高位层面上胃裸区与左膈下脂肪间隙相互重叠；在CVH1 的连续横断面上， 左膈下脂肪间隙均重叠在胃裸区内(图1C、E)。 上述结果表明，在胃裸区与左膈下脂肪间隙之间没有确切的分界线。 因此，我们建议，用左膈下腹膜外间隙代替胃裸区， 作为CT 或MRI 图像上定义介于膈肌和胃小弯近侧部分、胃贲门和胃底后壁之间腹膜外间隙的专有术语。 采用正确的解剖术语定义这一腹膜外间隙，将有益于在临床操作和学术研究中的交流。 此外界定左膈下腹膜外间隙的解剖定位，将提高侵犯左膈下腹膜外间隙病变的诊断正确性和累及胃后壁的近侧胃癌手术的成功率。 因此，解剖学家、临床学家及放射学家应对“左膈下腹膜外间隙”解剖术语的使用达成一致。

如图1A、F 所示，左膈下腹膜外间隙通过位于网膜囊上隐窝与右膈脚之间的狭窄间隙与肝裸区相通联。 右肾周间隙上极向上开放于肝裸区，进而左膈下腹膜外间隙可能通过肝裸区与右肾周间隙沟通。 如图2 所示：本研究结果赞同左肾周间隙上极、左肾旁前间隙与左膈下腹膜外间隙的通联关系[1,9-11]。本研究证实了左膈下腹膜外间隙与双侧腹膜后间隙的通联关系，这为急性胰腺炎患者胰周积液向纵隔的动态引流通道的进一步研究奠定了基础[12]。

综上所述，本研究运用可视人数据，并采用多平面重建技术展示了左膈下腹膜外间隙与其毗邻间隙的空间关系，而利用其他影像技术却不易显示这些空间关系。 另外，将可视人数据用于探究腹腔间隙的毗邻关系及通联关系，将推动如急性胰腺炎和腹腔内转移癌等疾病的动态扩散的研究。

志谢 感谢第三军医大学计算医学研究所提供的中国可视人数据

[1] Ma G, Liu SW, Zhao ZM, et al. Sectional anatomy of the adrenal gland in the coronal plane[J]. Surg Radiol Anat, 2008, 30(3)： 271-280.

[2] Liu Z, Yan Z, Min P, et al. Gastric bare area and left adrenal gland involvement on abdominal computed tomography and their prognostic value in acute pancreatitis[J]. Eur Radiol, 2008, 18(8)：1611-1616.

[3] Ikramuddin S, Kendrick M, Kellogg T, et al. Open and laparoscopic roux-en-Y gastric bypass： our techniques [J]. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2007, 11(2)： 217-228.

[4] Min PQ, Liao ZY, Yang HX, et al. CT Features of gastric bare area involvement in acute pancreatitis[J]. Chinese Journal of Medical Imaging, 2003, 11(3)： 161-163.

[5] Rowe PM. Visible Human Project pays back investment [J].Lancet, 1999, 353 (9146)： 46.

[6] Chen R, Zhang S, Zhang W, et al. A comparative study of thin-layer cross-sectional anatomic morphology and CT images of the basal cistern and its application in acute craniocerebral traumas [J]. Surg Radiol Anat, 2009, 31(2)：129-138.

[7] Zhang SX, Heng PA, Liu ZJ, et al. The Chinese Visible Human(CVH) datasets incorporate technical and imaging advances on earlier digital humans [J]. J Anat, 2004, 204(3)：165-173.

[8] Zhang SX, Heng PA, Liu ZJ. Chinese visible human project [J].Clin Anat, 2006, 19(3)：204-215.

[9] Congdon ED, Edson JN. The cone of renal fascia in the adult white male [J]. Anat Rec, 1941, 80：289-313.

[10] Lim JH, Kim B, Auh YH. Anatomical communications of the perirenal space [J]. Br J Radiol, 1998, 71(844)： 450-456.

[11] Raptopoulos V, Touliopoulos P, Lei QF, et al. Medial border of the perirenal space： CT and anatomic correlation[J]. Radiology,1997, 205(3)： 777-784.

[12] Meyers MA. Dynamic radiology of the abdomen： normal and pathologic anatomy [M]. 6th ed. New York： Springer, 2010： 335.