以问题为基础的循证医学方法研究与实践

闫宇翔 宋曼殳 张 玲 何 燕 杨兴华首都医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，北京 100069

以问题为基础的循证医学方法研究与实践

闫宇翔 宋曼殳 张 玲 何 燕 杨兴华▲
首都医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，北京 100069

为了探索与循证医学理念相符合的教学模式，促进学生自主学习和临床实践能力，本研究在解析循证医学核心教学内容、明确教学目标的基础上构建了以问题为基础的教学方法，根据《循证医学》国家规划教材基本内容划分教学模块及其知识结构，构建相应的临床问题，按照循证医学实践的各个环节，有目的、有计划地进行系统学习。并采取课堂小组讨论考核、系统评价计划书撰写情况考核和基本知识点考核相结合的方式进行课程考核，取得了良好的教学效果。

循证医学；以问题为基础；教学方法

循证医学（evidence based medicine，EBM）是20世纪90年代发展起来的临床医学规范化模式，其核心是所有临床诊断和治疗决策必须建立在最佳临床研究证据的基础之上，它以解决临床问题为目的，提出一整套在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据，评价和综合分析所得证据并将研究结果应用于指导疾病的诊断、治疗以及预后的理论与方法［1-3］。作为临床医学的新模式，循证医学将临床医疗与临床科研有机地结合起来，国内已有多所医科大学将循证医学引入于临床七年制本科生的课程学习中。首都医科大学也于2009年把循证医学引入七年制学生的课程体系中，由于没有相应的教学经验和现成的教学模式，教学过程还与其他基础理论课程相似。这种模式培养的七年制临床医学生虽然能掌握基本理论与方法，但针对具体问题进行自我学习的能力以及创新思维明显不足，难以满足七年制面向临床的医学高层次人才培养目标。循证医学以问题为先导，循证、评价、决策的思维方式与近年推崇的以问题为基础（problembased learning，PBL）［4-5］，启发式理论教学，创新设计型实验教学等现代医学教育思想相吻合。为了探索与循证医学理念相符合的教学模式，促进学生自主学习和临床实践能力，本研究将在解析循证医学核心教学内容，明确教学目标的基础上构建PBL的自主学习模式。

1 解析循证医学核心教学内容，明确教学目标

作为一个临床实践过程，循证医学包括5个具体步骤［6-8］：根据临床实践中遇到的问题，将其按PICO的原则构建为结构化的具体问题；根据所构建的问题系统全面地检索相关临床研究文献，以寻找来源于科学研究的外部证据；对科研证据的真实性、有效性和适用性进行严格评价；将所获得的科研证据与临床专业知识、经验以及患者的期望相结合，即将科研证据转化为临床证据，继而根据临床证据做出符合患者需求的临床决策，并通过疗效评价、自身临床能力与水平评估等方式监测临床证据的实施效果。因而，循证医学的教学目标应该包括以下四种技能：即提出需要解决的临床问题、寻找科研证据来解决问题、进行证据评价的必要技能、把临床证据有针对性地应用到患者身上。在学习结束后，学生能分析一个临床情境，上网查找与解决特定临床问题最相关的证据；讨论临床证据的优势与不足，并能科学地评价研究结果的有效性和适用性。通过循证医学教学，帮助学生学会主动学习，树立终生学习的观念，培养批判性思维能力。

2 构建PBL的教学方法

2.1 教学方案设计

根据《循证医学》国家规划教材基本内容划分教学模块及其知识结构，构建相应的临床问题，按照循证医学实践的各个环节，有目的、有计划地进行系统学习。具体分以下几个步骤完成：①教师根据大纲要求选取相应临床案例，案例以临床常见病、多发病以及当前研究热点问题为主，使学生易于理解和激发学习兴趣。②在每个模块学习开始给出相应的知识要点，如真实性、重要性和适用性的评价原则。③学生在教师的指导下构建相应的临床问题，在分析临床病例的病史、体征以及各种检查结果的基础上，提出有关疾病诊断、治疗、预后、病因、预防等方面需要解决的问题。④学生按照解决问题的需要，利用教师推荐的临床证据相关网站和首都医科大学图书馆资料收集相关证据。⑤根据临床流行病学与循证医学评价文献的原则，以小组为单位评价文献信息的真实性和临床价值，根据相应结论提出解决临床问题的方案。⑥指导教师进行总结与点评。点评中注意引导学生对临床证据的真实性进行分析评价，评价内容包括资料的设计方案、研究对象的选择、观察指标、统计资料的收集、整理与分析步骤等是否合理。然后对临床研究证据的临床意义展开讨论，教师根据学生资料准备情况以及对问题探讨的深度和广度，进行引导、评价和概括总结，最后作出临床决策。

2.2 小组讨论

循证医学是一门实践性很强的课程，临床证据的检索、质量评价与系统评价的制作等主要教学内容的学习将采用小组讨论的方法让学生参与到循证实践中。将学生组成4～6人小组，根据确定的临床问题，按照循证医学实践的步骤制订学习计划，分工协作，多途径收集相关文献，通过文献阅读、小组讨论后形成自已的观点，并制成PPT为集中讨论做准备，同时记录整个学习过程。授课当日教师给出相应的知识点后，学生以问题为中心进行集中讨论，每组选1名学生代表小组发言，持不同意见者可以进行补充。教师起启发和引导作用，控制讨论的时间及范围。学生发言结束后教师对存在争议的问题以及教学重点、难点进行讲解分析，解答构建的临床问题，归纳总结本次课堂教学主要内容，并根据学生是每次的表现情况给出分数。教师点评中注意引导学生对临床证据的真实性进行分析评价，评价内容包括资料的设计方案、研究对象的选择、观察指标、统计资料的收集、整理与分析步骤等是否合理。然后对临床研究证据的临床意义、事件的发生率、相对危险度、预防1例不良事件的发生需治疗的总例数等指标作出分析，最后提出临床治疗方案。

2.3 编制循证医学证据评价案例库

为了避免案例重复并开阔师生的眼界，由授课教师共同收集、精心设计、整理编写循证医学证据评价案例库，参考国内外期刊的临床论文，如Pubmed、Ovid、Cochrane图书馆（Cochrane Library，CL）、临床证据（Clinical Evidence，CE）、美国医师学会杂志（ACP Journal）、中国期刊全文数据库（CNKI）、INCLEN资源和培训中心的包括防治性、诊断性、预后和病因（不良反应）4个方面各3～5个临床研究，按研究证据的真实性、重要性和适用性3个方面给出评价要点，并在后续的教学过程中逐渐更新。通过案例教学让学生在独立思考中加强循证医学实践的能力，逐步树立循证理念。

3 课程考核方案

采取课堂小组讨论考核、系统评价计划书撰写情况考核和基本知识点考核相结合的方式进行课程考核，在第一次课绪论内容结束后，向学生介绍本门课程考核方式和评分标准（表1），以调动学生学习的主动性和积极性，并促进其在今后的学习过程中积极准备相关学习材料。具体内容包括：

3.1 课堂小组讨论考核

教师根据学生课前资料准备情况、是否积极发言，每次发言情况给出分数，按防治性研究证据的评价、诊断性研究证据的评价、预后研究证据的评价和病因（不良反应）研究证据的评价四部分，每部分10分，共40分。

3.2 系统评价计划书撰写情况考核

系统评价是在前面研究工作即证据查找与证据评价的基础上，将资料进行整合，从而获得比较客观的结论，用于指导循证医学实践和临床科研工作，是循证医学教学的重要内容，因而将撰写系统评价计划书纳入课程考核内容将同时考核前面内容的掌握程度［9-11］。由教师给出几个独立的临床问题，如“阿伦磷酸钠能否降低骨质疏松患者的骨折发生风险、靶向药物吉非替尼治疗能否提高晚期非小细胞肺癌患者的生存率、长期服用钙通道阴滞剂是否会导致膀胧癌”等。每2个同学组成一个研究小组，随机抽取一个问题，通过学习协作，撰写相关系统评价计划书，总分为30分，教师根据制作系统评价的几个关键环节：①研究的背景资料，即根据临床医疗实践或通过文献阅读提出需要解决的临床问题，并阐明其临床意义。②检索文献的策略及方法（包括确定检索的数据库、检索词、检索年份等）。③选择合格文献的标准（包括确定研究对象、干预措施、主要研究结果、设计方案等）。④评价文献质量的方法（包括真实性、重要性以及适用性三个方面）。⑤搜集与分析数据的方法（包括一般资料、质量资料、基线资料、干预措施资料、结局资料等），给出相应的评分标准，根据学生完成的质量评分。

3.3 基本知识点的考核

在课程学习的最后一个学时，采用闭卷考试的方式对教学内容中的基本概念、基本知识点，如临床证据的分级标准、诊断性试验评价的指标、病因推断的标准等内容进行考核，占30分，以达到复习、巩固的目的。

4 教学方法的效果评价

笔者对首都医科大学2010级七年制临床医学专业四个班的143名学生实施了18学时的《循证医学》教学，课程考核结束后，通过问卷调查了解学生对该课程教学模式和考核模式的满意度（表2），各考核组成部分的接受程度以及学生对相关知识的掌握程度和分析解决实际问题的能力，其中96.5%（138/143）的学生认为PBL的自主学习模式适合《循证医学》的教学过程，92.30%（132/143）的学生对该教学过程的设计感到满意和比较满意；95.80%（137/143）的学生认为老师选择的临床案例好和比较好，可以激发学习兴趣；88.81%（127/143）的学生认为通过本课程的学习具有了查找和利用临床证据的意识；90.91%（130/143）的学生认为在临床实习过程中应该阅读相关文献；有85.31%（122/143）的学生认为拓宽了获取临床知识的渠道；81.82%（117/143）的学生认为通过本课程的学习提高了自已独立思考的能力；86.01%（123/143）的学生认为可以增进同学间学习上的交流和协作；89.51%（128/143）的学生认为该课程的考核方式合理和比较合理。从学生完成的作业和试卷分析可以看出学生已经掌握了构建临床问题、查找相关证据，评价证据和系统评价制作的基本步骤，达到了教学大纲的要求。

5 讨论

循证医学是现代临床医疗诊治决策的科学方法学，已受到医学界密切关注与重视，在医学教育体系中引入循证医学已成为必然趋势［12-13］。首都医科大学于2009年把循证医学引入七年制临床专业学生的课程体系中。教学方法采用传统的课堂讲授为主，虽然在授课内容中有一些案例，但由于上课方式与时间的限制，对于教师提出的问题，学生应答率较低，师生互动较差，而考卷多以记忆性内容为主，考点以基本概念，基本理论框架为主，学生在课程考核后很难留下深刻印象，不利于培养学生独立解决问题的能力和将循证医学应用于临床实践。循证医学本身就是一个医学实践过程，而实施循证医学课程教学，目的是要培养学生的循证医学意识、循证医学思维、针对临床问题运用循证医学原理与方法查找证据以及应用证据的能力［14-15］，因而教师应从启迪学生的循证医学思维入手开展课程教学，不仅要将知识和经验传授给学生，更重要的是应将严谨的提出问题和解决问题的能力教给学生，并通过对临床证据的真实性、有效性的科学评价，培养学生严谨的科学作风、实践能力与创新精神［16］。目前，循证医学课程主要是短期培训课程，课时为18学时，因而探索如何在较短的时间内提高学生技能的有效教学方法是开设这门课程的一项重[摘要]目的与任务。

基于以上理念并结合主要教学内容，笔者构建了PBL的自主学习模式，PBL就是将要教授的内容，按照逻辑思维的形式归纳成问题方式予以展现，围绕问题的产生原因、问题的发展变化情况以及解决问题的途径与方式进行讲解，教师在教学中追求的不是按部就班地讲授，而是将重点放在指导学生如何分析问题解决问题，教授解决问题的思路、原则方以及判断评价方法［17-19］。这样的教学方式，一开始就将问题展现在学生面前，能够调动其注意力与兴趣，教与学有的放矢，教学步骤与EBM的循证过程相一致，突出实践技能的培养。

因而，笔者在教学中采用多种教学手段方法，创设不同的问题情境，最大程度地调动学生的积极性和主动性，有效地引导学生自主学习，开展小组学习，鼓励学生大胆发言，有利于让学生提高分析能力。小组讨论的形式也受到学生的欢迎，可以活跃课堂学习气氛，有利于培养团队协作能力，使其相互学习、取长补短，同时也锻炼了学生的语言表达和交流等综合能力。此外，在该教学过程中，学生重新整合相关的临床与基础知识，打破了学科界限，在有限的时间内学到与问题相关的学科知识，构建解决问题所需的知识结构体系，同时变单向思维方式为多向思维方式，有利于学生独立思考问题、理论联系实际，灵活运用知识［20-21］。

本研究在构建PBL的自主学习模式基础上进一步调整了课程考核方式，通过教学实践，取得了良好的教学效果。学生不仅掌握了学习内容，增强了自主学习能力，在学习的过程中，循证的理念真正得到了灌输，并且能够将循证医学的理念应用于解决临床问题。

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Study and application of problem based learning pattern in evidence based medicine

YAN Yuxiang SONG Manshu ZHANG Ling HE Yan YANG Xinghua▲
Department of Epidemiology and Health Statistics,School of Public Health of Capital Medical University,Beijing 100069,China

To investigate an appropriate teaching method according with idea of evidence based medicine(EBM), teachingObjectiveand contents of EBM has been analyzed.Problem based autonomous learning pattern is constructed. According to the teaching modules and basic knowledge structure of Evidence Based Medicine,teachers has designed appropriate clinical problems.Systematic study has been carried out according to various aspects of the practice of evidence-based medicine.Curriculum assessment including group discussion,systematic review protocol writing and basic knowledge test are used.It has been proved that the ability of students in independent studying and clinical practice has been improved.

Evidence based medicine;Problem based learning;Teaching method

G64

A

1673-7210(2015)01(b)-0117-04

2014-10-10本文编辑：卫 轲）

首都医科大学校长研究基金项目（编号13JYY23）。

闫宇翔（1973.9-），女，博士，副教授；研究方向：临床流行病与慢性流行病学。

▲通讯作者