经皮肾镜取石术治疗肾结石的效果

邵开运

[摘要] 目的 观察经皮肾镜取石术（PCNL）治疗肾结石的临床效果。 方法 选取2012年5月～2014年5月河南省驻马店市第一人民医院泌尿外科收治的肾结石患者100例为研究对象，分为观察组和对照组，每组各50例。给予观察组患者PCNL治疗，对照组患者给予开放性肾切开取石及肾盏成形术治疗，观察并比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及并发症发生情况等。 结果 观察组患者的手术时间、住院时间[（80.3±11.2）min、（13.8±2.3）d]均明显短于对照组[（115.1±10.9）min、（19.7±7.1）d]，差异均有统计学意义（P < 0.05）；术中出血量[（58.2±11.5）mL]明显少于对照组[（92.3±12.9）mL]，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者的术后并发症发生率为4.0%（2/50），明显低于对照组的36.0%（18/50），差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 与开放性肾切开取石及肾盏成形术相比，PCNL治疗肾结石的临床效果较好，值得在临床推广。

[关键词] 经皮肾镜取石术；肾结石；疗效

[中图分类号] R699.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）01（b）-0038-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of percutaneous nephrolithotomy in the treatment of kidney stones. Methods 100 cases of patients with kidney stones in the First People's Hospital of Zhumadian City from May 2012 to May 2014 were selected as study objects， and these patients were divided into the observation group and control group， with 50 cases in each group. The observation group were given percutaneous nephrolithotomy treatment， while the control group were given the openness renal calices cut stone angioplasty treatment. The time of operation， intraoperatve blood volum， hospital stays， complication occurrence rate of two groups were compared. Results The operative time， length of hospital stay of the observation group [（80.3±11.2） min， （13.8±2.3） d] were significantly shorter than those of the control group [（115.1±10.9） min， （19.7±7.1） d]， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the blood loss was significantly less than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The postoperative complication rate [4.0% （2/50）] of the observation group was significantly lower than that of the control group [36.0% （18/50）]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The percutaneous nephrolithotomy clinical efficacy is better than open cut stone kidney and renal angioplasty light in the treatment of kidney stones， so it is worthy of promotion.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy surgery； Kidney stones； Curative effect

经皮肾镜取石术（pereutaneou nephro lithotomy，PCNL）是泌尿外科手术的一个重要组成部分，在治疗尿路结石，尤其是上尿路结石方面，与体外冲击波碎石及输尿管镜技术共同成为现代的主要治疗方法，彻底改变了传统开放手术的术式。通过体外冲击波碎石术、输尿管镜取石术及经皮肾镜取石术等综合处理方法，可以使近90%以上肾结石可以免除开放性手术[1]。目前，PCNL以其安全性高、创伤小、恢复快等优点，已成为上尿路结石治疗的主要手段及一线的治疗方法，尤其是直径2 cm以上的肾结石，PCNL为首选的术式[2-3]。本研究对河南省驻马店市第一人民医院（以下简称“我院”）泌尿外科收治的肾结石患者的临床资料进行了统计分析，观察了PCNL治疗肾结石的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月～2014年5月我院收治的100例肾结石患者分为观察组和对照组，每组各50例。观察组，男30例，女20例；年龄34～68岁，平均（42.3±7.5）岁；单侧结石35例，双侧结石15例；鹿角型结石29例，并发肾积水21例。对照组，男28例，女22例；年龄31～69岁，平均（40.8±7.4）岁；单侧结石33例，双侧结石17例；鹿角型结石30例，并发肾积水20例。两组患者年龄、性别、结石类型等各基线资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 给予观察组患者PCNL治疗。全麻或硬膜外麻醉后常规消毒，让患者取膀胱截石位，留置F5～7输尿管导管和尿管，B超引导下依据结石位置将穿刺目标肾盏选取出来，用18G穿刺针对准所选肾盏进行穿刺，进入集合系统，拔出穿刺针芯有尿液流出即为穿刺成功。X线透视监视下将0.889 mm斑马导丝置入，运用筋膜扩张器对通道进行逐级扩张至F20，将peel-away鞘留置下来作为工作通道，有效建立经皮肾通道后，使用瑞士产EMS超声/气压弹道碎石机进行超声或超声联合气压弹道碎石术，并用异物钳取出碎石或用灌注泵脉冲式水压冲洗，取石时，一般<0.5 cm的结石可直接使用输尿管镜钳夹取出，≥0.5 cm的结石可经气压弹道碎石后钳夹取出，碎石屑可用水冲出。超声医师全程多角度观察，尽量取出结石，保证超声下没有结石遗留。取石后将导管退出，同时将双“J”形管置入，将造瘘管留在穿刺通道。术后2～3 d复查超声，如果没有结石残留，则将造瘘管拔除，术后4周将双“J”管拔除。如果复查发现有较多的结石残留，则在第1次术后1周左右给予患者第2次碎石手术[4]。根据手术时间及患者术中情况，术后可预防性使用抗生素，同时给予止血、补液等对症支持治疗。

1.2.2 对照组 给予对照组患者开放性肾切开取石及肾盏成形术治疗，首先对患者进行全麻或硬膜外麻醉，完成麻醉后常规消毒，让患者取健侧卧位，将切口作在患者疾病所在患侧的第12肋，然后逐层分离直至对肾脏进行游离，对肾盂直至肾大盏进行钝性分离，将肾窦内肾盂切开，将结石取出，然后进行认真细致的观察，如果没有活动性出血，则逐层缝合；如果患者为双侧结石，则换对侧继续给予患者开放性肾切开取石及肾盏成形术[5]。根据手术时间及患者术中情况，术后可预防性使用抗生素，同时给予止血、补液等对症支持治疗。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及并发症发生情况等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间比较

观察组患者的手术时间、住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05），术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

肾结石是泌尿外科的一种多发病，在临床极为常见。现阶段，在肾结石的治疗中，常用的方法有药物治疗、传统开放手术取石、体外超声波碎石等。这些传统治疗方法是指切开肾实质将结石取出来，又称肾盂术，该术式具有较多的术中及术后出血量，对肾器官也具有较大的损伤，同时具有较大的手术创伤、较慢的术后恢复速度、不适合重复施行，且极易引发各种并发症，如发热、继发性血尿等[6]。1976年，Femstram首次采用PCNL成功治疗肾结石患者。此后，PCNL开始广泛应用于治疗肾结石。随着医学科技的飞速发展和不断进步，PCNL将新的途径开辟给了肾结石的治疗，该术式是指在肾镜直视下将结石确定下来，然后给予其有针对性的治疗，能够直视下发现结石并碎石并在第一时间取出碎石屑，具有较高的碎石成功率、较小的创伤、较轻的术后疼痛、较快的恢复速度等优点，并且能够重复施行手术，对于不能一次取净的碎石，可分期进行，故不会受到结石大小的限制，因此在临床得到了日益广泛的应用[7]。PCNL治疗输尿管上段结石主要的适应证：①输尿管上段结石直径>2.5 cm，尤其是铸型结石；②复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；③胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石；④合并中重度肾积水，估计单纯输尿管镜下碎石困难，体外冲击波碎石术效果欠佳者[8]；⑤输尿管镜取石失败，拒绝手术切开取石者；⑥输尿管上段或连接部狭窄[9]。姚伟等[10]对40例经多次体外冲击波碎石失败病例进行PCNL治疗，结果发现，所有患者均顺利完成手术，其中34例患者1次碎石成功，成功率为85.0%，术后3个月复查结石清除率达90.0%，术后随访6个月经B超提示所有患者结石排净，无明显残留。可见PCN对多次体外冲击波碎石失败的患者具有确切疗效。

PCNL分期为：①一期手术：肾穿刺造瘘和碎石同时进行，多数PCNL都可以实行一期手术。其优点是一次操作、一次麻醉、痛苦小、住院时间短、费用低。而缺点是易出血，视野不清，手术时间较长，且操作鞘脱出后容易导致手术失败。②二期手术：前期行肾穿刺造瘘，待窦道形成且身体状况改善后，再行手术。适用于合并感染者，有出血倾向者，肾后性肾功能不全者，一期或开放手术后残余结石者，一期手术中出血严重者。其优点是窦道已经形成，术中出血少，视野清楚，不仅有利提高治疗效果，同时也可大大缩短手术操作的时间。对于预先决定行二期手术者，可以在B超引导下局麻穿刺造瘘。没有肾积水的铸形结石，B超引导穿刺置管的失败率较高[3]。本研究中观察组患者均未进行二期手术。

要想成功实施PCNL，关键是要找准目标肾盏的穿刺定位，将X线透视和B超引导充分利用起来。B超引导具有简便的操作流程，不会对临床医护人员及患者带来放射性损伤，操作过程中不需要将造影剂注入其中，因此能够对患者对造影剂过敏的现象进行有效的规避。同时，其能够将肾脏内部结构、肾盏的关系等提供给临床。成功建立肾造瘘通道是PCNL成功的关键，在穿刺过程中，临床医护人员应该嘱咐患者保持平稳的呼吸，第12肋下、第11肋间腋后线至肩胛下线之间的区域应该是选择的穿刺范围，同时将其和KUB、IVU、CT等有机结合起来，以对结石位置有一个清晰的了解，集合系统结构将到达肾和结石最短距离的穿刺路径选择出来[11-13]。刘玉波等[14]研究发现，PCNI（A组）与传统开放性手术（B组）结石清除率分别为96.23%、94.85%，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05），而各项临床数据及并发症方面比较，A组患者均显著的优于B组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。杨仪东[15]对PCNI与开放手术进行对比分析后发现，PCNI的肾结石患者的出血量明显较开放手术者少，并发症发生率也较开放手术者低，临床疗效较开放手术者好。本研究结果也表明，观察组患者的手术时间、住院时间均明显短于对照组（P < 0.05），术中出血量明显少于对照组（P < 0.05）。

PCNI的并发症包括出血、腹腔脏器损伤、胸膜损伤、脓毒血症、液体吸收、肾盂或输尿管穿孔等，其中最常见且最严重的为出血、感染性休克和结肠损伤。时适等[16]通过对150例经皮肾镜取石术（观察组）以及140例开放手术治疗肾结石（对照组）患者进行临床比较分析发现，观察组的并发症发生率为13%，明显低于对照组的34%。本研究结果也表明，观察组患者中术后出血1例，肾造瘘口漏尿1例，术后并发症发生率为4.0%（2/50）；对照组患者中肾通道裂伤5例，发热5例，术后出血3例，肾造瘘口漏尿5例，术后并发症发生率为36.0%（18/50）。观察组患者的术后并发症发生率明显比对照组低（P < 0.05）。故相比于传统开放性手术，PCNI最大优势主要体现在其低并发症发生率方面。本次研究中PCNL手术通道的建立是在X线及超声的引导下进行的，避免了“盲穿”，极大地降低了术后出血的发生率，与相关学者报道观点相符[17-18]。术后出血发生的原因可能是穿刺对肋间血管、肾门血管等造成了损伤，针对这种情况，临床应该给予止血及输血治疗，延迟将肾造瘘管拔除，将尿管留置其中，持续冲洗膀胱，只有这样才能有效控制出血。此外，减少PCNL出血最有效的方法是选择正确的穿刺路径，采用经肾穹窿部穿刺后组肾盏可以最大限度地减少肾实质及肾血管的损伤，从而有效减少出血。尽管有研究认为鹿角形肾结石PCNL手术并发症发生率比一般肾结石高[19]，但本次研究中观察组50例患者中鹿角型结石者29例，手术并发症发生率仅为4.0%，明显低于Skolarikos等[20]报道的29.3%，因此PCNL治疗鹿角形肾结石是安全的。发热也是PCNI术后常见的并发症之一，即使术前预防性使用抗生素，术后发热的概率仍可达25.8%～37.0%[21-22]，发热发生的原因可能有尿路感染、机体免疫力底下、感染性结石、通道直径较小、结石较大、手术时间较长等，针对这种情况，手术时间应尽量缩短，术中碎石不需过于粉碎，结石碎片大小能通过灌注并冲洗出来即可，同时，临床应该在后期将通道稍稍扩大，促进手术时间的极大缩短和肾盂内压力的显著降低，从而降低感染的风险[23-27]，缓解患者持续发热的症状[28]。

综上所述，与开放性肾切开取石及肾盏成形术相比，PCNL治疗肾结石的疗效较好，值得在临床推广。

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（收稿日期：2014-10-14 本文编辑：苏 畅）