右美托咪定对肱骨髁上骨折患儿手法复位术后七氟醚麻醉苏醒期躁动影响的临床观察

曾俊华

[摘要] 目的 探讨右美托咪定对肱骨髁上骨折患儿手法复位术后七氟醚麻醉苏醒期躁动的影响。 方法 选取本院收治的肱骨髁上骨折患儿72例，分为右美托咪定组和对照组，两组术前常规禁食、禁饮4 h。麻醉前10 min静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg，盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg；常规监测BP、RR、HR、SpO2，并检测脑电双频谱指数（BIS）；然后进行麻醉诱导，麻醉诱导成功后行气管插管，并连接呼吸机，采用PCV模式行机械通气。右美托咪定组在麻醉诱导前10 min静脉输注右美托咪定，对照组予以等容量生理盐水。两组给药结束后即可开始手法复位，两组患儿术中吸入2%～4%七氟醚以维持麻醉，BIS值保持在45～60。观察两组患儿手法复位时间、拔管时间、麻醉时间、苏醒时间、七氟醚用量、呼气末七氟醚浓度、躁动发生率、苏醒期评分以及两组患儿不同时点血糖和血清皮质醇浓度。 结果 与对照组比较，右美托咪定组拔管时间、苏醒时间明显缩短，七氟醚用量减少，呼气末七氟醚浓度、躁动发生率、血糖和血清皮质醇浓度以及苏醒期评分明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 右美托咪定对肱骨髁上骨折患儿手法复位术后七氟醚麻醉苏醒期躁动可产生可靠的麻醉效应，且未发生不良反应，值得推广应用。

[关键词] 右美托咪定；七氟醚；麻醉

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（b）-0069-04

Clinical observation about effect of dexmedetomidine on restlessness during sevoflurane anesthesia recovery period after operation of manipulative reduction in children with supracondylar fracture

ZENG Jun-hua

Department of Anesthesiology，Chinese Traditional Medical Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518033，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on restlessness during sevoflurane anesthesia recovery period after operation of manipulative reduction in children with supracondylar fracture. Methods 72 children with supracondylar fracture were selected and divided into dexmedetomidine group and control group.Routine preoperative forbidden to fast and forbidden to drink 4 hours were used in two groups.Before anesthesia of 10 min，intravenous midazolam 0.1 mg/kg and penehyclidine hydrochloride 0.01 mg/kg were applied.Routine BP，RR，HR，SpO2 were monitored and bispectral index（BIS）was detected.Anesthesia was induced successfully underwent endotracheal intubation，and connected to a respirator，PCV mode mechanical ventilation was used.Before induction anesthesia of 10 min，intravenous infusion dexmedetomidine was used in dexmedetomidine group，the same volume of saline was applied in control group.Manipulative reduction was applied after the end of dosing.Two groups of children intraoperative inhaled 2%-4% sevoflurane to maintain anesthesia.BIS value was maintained at 45 to 60.Practice reset time，extubation time，anesthesia time， ecovery time，the amount of gas isoflurane，end-tidal sevoflurane concentration，incidence rate of restlessness，recovery period score，different points glucose and serum cortisol concentration were observed. Results Compared with control group，extubation time，recovery time in dexmedetomidine group was significantly shorter respectively（P<0.05）.Compared with control group，the isoflurane gas consumption，end-tidal sevoflurane concentration，incidence rate of restlessness，glucose and serum cortisol concentration，recovery period score was significantly lower respectively，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine on restlessness during sevoflurane anesthesia recovery period after operation of manipulative reduction in children with supracondylar fracture has reliable anesthetic effect，has no produce adverse reaction.So it is worthy of promotion and application.

[Key words] Dexmedetomidine；Sevoflurane；Anesthesia

肱骨髁上骨折是肘部最常见的损伤之一，多发为5～12岁的小儿，治疗上常可采用手法复位即可达到治疗效果，因本病患儿居多，为减少患儿痛苦，减轻患儿的心理创伤，常在患儿麻醉后采取治疗，且复位时间较短，因此需要控制性较强的麻醉药，能让患儿较快苏醒，并可减轻患儿苏醒期的躁动，平稳渡过麻醉复苏期。右美托咪定是一种通过抑制去甲肾上腺素递质的释放来抑制交感神经活性而产生镇静、镇痛作用的强效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂。研究证明，右美托咪定对患者呼吸无明显抑制，可降低应激状态时的心血管反应[1-2]。有研究证实七氟醚对气道无刺激，且其血流动力学稳定，可使患儿迅速苏醒，常是小儿麻醉较合适的麻醉药物[3]。本研究探讨右美托咪定对肱骨髁上骨折患儿手法复位术后七氟醚麻醉苏醒期躁动的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获本院伦理学委员会批准，并与患者签署知情同意书。将2012年3月～2014年3月本院收治符合纳入标准的72例患儿，按就诊先后顺序排列编号，采用随机数字表法分为右美托咪定组和对照组。ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄2～12岁。右美托咪定组中男性21例，女性15例；年龄2～12岁，平均（6.24±2.49）岁；尺偏型骨折23例，桡偏型骨折13例；Ⅰ型骨折12例，Ⅱ型骨折14例，Ⅲ型骨折10例。对照组中男性19例，女性17例；年龄3～12岁，平均（7.58±2.71）岁；尺偏型骨折20例，桡偏型骨折16例；Ⅰ型骨折15例，Ⅱ型骨折12例，Ⅲ型骨折9例。两组性别、年龄、骨折类型等临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

麻醉方法：两组术前常规禁食、禁饮4 h。麻醉前10 min静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg，盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。常规监测BP、RR、HR、SpO2，并检测脑电双频谱指数（BIS）。然后进行麻醉诱导，依次注射舒芬太尼0.3 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg。麻醉诱导成功后行气管插管，并连接呼吸机，采用PCV模式行机械通气，压力11 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），频率14/min，吸呼比1∶2，维持PETCO2 35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧流量2 L/min。右美托咪定组在麻醉诱导前10 min静脉输注右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，批号：12071034，规格2 ml：200 μg/支）0.5 μg/kg；对照组予以等容量生理盐水。两组给药结束后即可开始手法复位，两组患儿术中吸入2%～4%七氟醚以维持麻醉，BIS值保持在45～60。

麻醉生效后，患儿仰卧，两名助手分别握住患儿的上臂和前臂下端，予以顺势拔伸牵引，同时术者双手分别握住患肢远近段，适度相对挤压，以纠正重叠移位。伸直型骨折，术者将尺骨鹰嘴用两手拇指推向前，余手指将近端前侧后拉，可矫正前后移位，维持牵引，助手徐徐屈曲肘关节，即可复位；屈曲型骨折，将两手拇指置于肘窝处，向后推压骨折远折端，余手指提拉近端，可矫正前后移位。若存在旋转，可将骨折远端向桡侧挤压，使桡侧骨折端皮质保持嵌插，桡侧侧方移位可不必完全纠正，尺侧侧方移位应矫正，避免发生肘内翻畸形，并保持肘部提携角。伸直型骨折复位后可将关节固定于90°～110° 3周，屈曲型骨折先将骨折固定半屈伸位40°～60° 2周，2周后改90°，严密观察患肢末端血运、感觉与活动情况，定期复查X线片，3周后拆除夹板。

1.3 观察方法及指标

于右美托咪定给药前（T1）、手法复位前（T2）及手法复位后（T3）记录HR、SBP和DBP，同时记录手法复位的时间、拔管时间（T4）、拔管后患儿苏醒时间以及麻醉期间所使用的七氟醚用量，并于T1、T2、T3记录呼气末七氟醚浓度；术中严密观察患儿不良反应事件，并记录术中心血管不良反应的发生情况，并于T1、T2、T3和T4采集外周静脉血样，采用快速血糖分析仪检测血糖，并测定血清皮质醇浓度。

1.4 评判标准

苏醒期躁动发生情况根据Sikich等制订，评价标准如下：患儿服从指令，可交流；患儿有目的性的行为；患儿关注周围环境；患儿不安静；患儿哭闹难以安慰。每项分为5个等级，前3项依次为无（4分），差（3分），良（2分），好（1分），极好（0分）；后2项依次为极重（4分），重（3分），中（2分），轻（1分），无（0分），取分值总和[4]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿手术情况的比较

右美托咪定组拔管时间及苏醒时间较对照组明显缩短（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患儿七氟醚用量及不同时间点呼气末七氟醚浓度的比较

右美托咪定组七氟醚用量较对照组明显减少（P<0.05）；T3时呼气末七氟醚浓度较对照组降低明显（P<0.01）（表2）。

2.3 两组患儿躁动发生率及苏醒期评分的比较

右美托咪定组躁动发生率及苏醒期评分均低于对照组（P<0.05）（表3）。

2.4 两组患儿不同时点血糖和血清皮质醇浓度的比较

右美托咪定组T4时的血糖和血清皮质醇浓度低于对照组（P<0.05）（表4）。

2.5 两组不良反应情况

两组患儿在观察期间均无窦性心动过缓、房室传导阻滞以及低血压等不良事件发生。

3 讨论

静脉吸入复合麻醉是将几种不同麻醉药物联合运用以达到镇痛、镇静、肌松、反射抑制、遗忘等作用并维持生命体征的一种稳定状态，也称为平衡麻醉。这种机制是可逆的，在麻醉药物代谢后各种作用就会消失，患者对各种指令及定向能力等都会得到恢复。在静脉复合麻醉中，联合用药不仅可发挥各类药物最大的作用，而且可以大大减少麻醉用药剂量及其副作用。虽然静脉复合麻醉具有很多优点，但在麻醉复苏时因为麻醉药物或手术所带来的影响常会造成如苏醒延迟、血压波动异常、躁动等并发症[5-6]，且有报道证实小儿七氟醚麻醉后复苏时躁动的发生率较高[7-8]，此全身麻醉后也常予以药物干预患者清醒时间，并提高麻醉复苏时的安全性。

右美托咪定是一种强效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂美托咪啶的活性右旋异构体，有抑制交感神经活性的作用，已有实验证实，右美托咪定有催眠、抗焦虑、镇静的作用，其发生作用是通过启动突触前膜α2A受体，从而抑制去甲肾上腺素递质的释放以中断疼痛信号的传导[9-12]。肱骨髁上骨折是小儿常见骨折，手术前离开父母所带来的焦虑等可能是小儿全身麻醉术后苏醒期躁动的因素之一。目前在国外已有多项研究表明术前给予本药物能减少麻醉剂的用量，但是其具体作用机制尚需进一步研究证实[13-14]，同时国内研究证实则多以降低挥发性的麻醉剂量为主[15-18]。躁动的产生同时是应激反应的表现，与交感神经活性有关，而应激反应表现血糖及皮质醇的增高，血糖升高与皮质醇有关，肾上腺皮质可分泌皮质醇。本研究结果表明，麻醉诱导后输注右美托咪定不但可大大缩短苏醒时间及麻醉拔管时间，而且可以减少七氟醚的使用剂量，降低患儿的应激反应，从而降低患儿苏醒时的躁动发生率。

综上所述，右美托咪定对肱骨髁上骨折患儿手法复位术后七氟醚麻醉苏醒期躁动可产生可靠的麻醉效应，且此次研究未产生其他不良反应，因此具有一定的安全性，具有非常实用且可靠的临床应用价值，但其具体作用机制尚需进一步阐述和探讨。

[参考文献]

[1] 鲍勃杨，熙赞康，斯妍娜.右美托咪定的实验研究和临床应用[J].临床麻醉学杂志，2011，27（10）：1034-1040.

[2] 梅莉，赵国栋.右美托咪定复合丙泊酚用于老年患者胃镜检查术麻醉的效果[J].中华麻醉学杂志，2013，33（6）：680-682.

[3] Fritsch N，Nouette-Gaulain K，Bordes M，et al.Target-controlled inhalation induction with sevofiurane inchildren.A prospective pilot study[J].Paediatr Anaesth，2009，19（2）：126-132.

[4] 朱焱林，肖洪波.小儿七氟醚麻醉苏醒期间躁动的研究[J].临床麻醉学杂志，2010，26（11）：988-989.

[5] 孙琳，郭媛媛，陈星菊，等.镇静/镇痛药对肝叶切除患者全身麻醉恢复期镇静程度的影响[J].中国药房，2011，22（10）：907-909.

[6] 甘秀峰，陈彦青，邹聪华.右美托咪定对七氟醚麻醉患儿麻醉恢复期躁动的影响[J].中华麻醉学杂志，2011，31（2）：166-167.

[7] Galinkin JL，Fazi LM，Cuy RM，et al.Use of intranasal fentanyl in children undergoing myringotomy and tube placement during halothane and sevoflurane anesthesia[J].Anesthesiology，2000，93（6）：1378-1383.

[8] Cravero J，Surgenor S，Whalen K.Emergence agitation in paediatric patients after sevoflurane anaesthesia and no surgery：a comparison with halothane[J].Paediatr Anaesth，2000，10（4）：419-424.

[9] Correa-Sales C，Rabin BC，Maze MA.Hypotic response to dexmedetomidine，an α2 agonist，is mediated in the locus corruleus in rats[J].Anesthesiology，1991，76（6）：948-952.

[10] 张加强，盂凡民.右美托咪定对七氟醚麻醉诱导时患者躁动及应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（2）：194-195.

[11] 张珍妮，吕建瑞，张勇，等.右美托咪定对丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉下脑功能区手术患者唤醒试验期间应激反应的影响[J].中华麻醉学杂志，2013，33（8）：951-954.

[12] 李坤河，李毅，舒海华，等.不同剂量右美托咪定复合异丙酚和瑞芬太尼用于腹部手术患者的麻醉效果[J].中华麻醉学杂志，2012，32（7）：799-801.

[13] Scheinin H，Jaakola ML，sjovall S，et al.Intramuscular dex-medetomidine as premedication for general anesthesia.A comparative muhicenter study[J].Anesthesiology，1993，78（6）：1065-1075.

[14] Fragen RJ，Fitzgerald PC.Effects of dexmedetomidine on theminimum alveolar concentration（MAC）of sevoflurane in adults age 55 to 70 years[J].J Clin Anesth，1999，11（6）：466-470.

[15] 李慧玲，余守章，莫世湟，等.右旋美托咪啶对全麻患者脑电双频谱指数及靶控输注异丙酚用量的影响[J].广东医学，2004，25（12）：1394-1396.

[16] 罗少波，柯东风，林三瑜，等.不同剂量瑞芬太尼在全身麻醉术后围拔管期的应用[J].贵阳医学院学报，2014，39（1）：117-119.

[17] 王增福.小剂量舒芬太尼在全麻拔管期的应用[J].医药前沿，2012，2（9）：178.

[18] 李世勇，赵以林，罗爱林，等.褪黑素对氯胺酮诱导胎鼠海马神经元凋亡的影响[J].中华麻醉学杂志，2012，32（8）：916-919.

（收稿日期：2014-11-24 本文编辑：李亚聪）