急性心肌梗死非特异性临床症状与误诊分析

张杰文

[摘要] 目的 分析急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）非特异性临床症状与误诊。 方法 回顾性分析2010年1月～2014年1月期间我院收治的65例非特异性临床症状表现的心肌梗死患者的临床资料，并进行总结分析。 结果 65例非特异性临床症状患者均无典型胸痛症状。其中28例主要表现为腹痛伴恶心、呕吐；18例表现为放射性异位痛（包括咽痛、牙痛、和颈肩痛）；10例主要表现为气促；5例主要表现为休克；3例主要表现为头晕和肢体乏力；1例主要表现为晕厥。20例患者首诊发生误诊，其中10例以腹痛和恶心、呕吐为主要症状，分别误诊为急性胃炎8例、胆囊炎1例、胰腺炎1例；主要表现为咽痛、牙痛和颈肩痛，分别误诊为颈椎病4例、咽炎1例、牙髓炎1例，2例误诊为休克查因，1例患者被误诊为慢性支气管急性发作期；1例晕厥患者被误诊为短暂性脑缺血发作。误诊中12例首诊时未行心电图检查，2例休克患者考虑右室梗死，心电图检查未加做V3R、V4R、V5R导联；2例后壁梗死未做V7、V8、V9导联。4例入院时心电图心梗改变不典型，未引起重视，1例大致正常，1例为左束支传导阻滞，2例仅有V3、V4导联R波振幅减低。其中误诊为胆囊炎和慢性支气管炎者，同时合并有此类疾病，误诊为颈椎病中2例，既往诊断有颈椎病。20例误诊患者经行心电图和心肌酶检查明确诊断后，给予卧床休息、心电监护、吸氧、营养心肌、扩张冠状动脉、抗血小板聚集、溶栓、抗凝等综合治疗，其中12例已错过最佳心肌再灌注治疗时间，经积极治疗，15例患者好转出院，5例患者死亡。 结论 典型急性心肌梗死症状易重视和及时诊断，但以非特异性临床症状为主要表现的心梗患者并不少见，特别老年人更易出现，如得不到足够重视，就易造成误诊误治。因此患者出现上述症状，特别是易患冠心病的高危患者，一定要重视并进行常规心电图和心肌酶检查，必要时动态观察，以提高以非特异性症状为主要表现的急性心肌梗死患者的诊断率，减少误诊。

[关键词] 急性心肌梗死；非特异性；误诊

[中图分类号] R541 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2015）03-0139-03

急性心肌梗死是多发于中老年人群的疾病。急性心肌梗死患者典型和特异性临床症状主要为有心绞痛发作史，且出现持续性压榨性心前区或胸骨后疼痛，伴出汗，舌下含服硝酸甘油不缓解、心肌酶谱和心电图有动态演变。但是约32%的急性心肌梗死患者临床症状不典型或无临床症状，因此这部分患者极易发生漏诊和误诊，错过最佳治疗时机[1]。为了提高对非特异性临床症状表现的心肌梗死患者的临床认识，减少临床误诊率。本文回顾性分析了2010年1月～2014年1月期间我院收治的65例非特异性临床症状表现的急性心肌梗死患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2014年1月期间我院收治的65例非特异性临床症状表现的急性心肌梗死患者，对临床资料进行总结分析。其中男42例，女23例。年龄40～80岁，其中55例患者年龄60岁以上。35例患者合并原发性高血压或糖尿病、20例合并高脂血症、5例合并颈椎病、5例患者合并慢性支气管炎，2例患者有胆囊炎病史。20例误诊患者中误诊时间为6～45h，平均（12.1±3.1）h。20例误诊患者因治疗效果不佳和（或）常规心电图检查后，经专科会诊后诊断为AMI。

1.2 发病情况

65例患者均无典型的AMI症状，首发症状：28例主要表现为腹痛伴恶心、呕吐；18例表现为放射性异位痛（包括咽痛、牙痛和颈肩痛）；10例主要表现为气促；5例主要为休克；3例主要表现为头晕和肢体乏力；1例主要表现为晕厥。

1.3 心电图和心肌酶改变

28例主要表现为腹痛伴恶心、呕吐，心电图诊断为下壁梗死25例，广泛前壁梗死3例。18例表现为咽痛、牙痛和颈肩痛，心电图诊断为前间壁和前壁梗死各7例，正后壁梗死4例。10例主要表现为气促，心电图诊断为广泛前壁梗死5例和前壁梗死5例；5例主要为休克，心电图诊断为广泛前壁梗死2例和右室梗死3例；3例主要表现为头晕和肢体乏力，心电图诊断为前壁梗死。1例表现为晕厥，心电图诊断为下壁并后壁梗死。65例患者包括20例误诊患者，最后多次心电图检查均符合心梗动态演变，同时血清磷酸肌酸激酶（CK）及同功酶（CK-MB）、肌钙蛋白I均升高，复查符合心肌梗死的心肌酶动态变化。

2 结果

2.1 误诊情况

20例患者首诊发生误诊，其中10例以腹痛和恶心、呕吐为主要症状，分别误诊为急性胃炎8例、胆囊炎1例、胰腺炎1例；主要表现为咽痛、牙痛和颈肩痛，分别误诊为颈椎病4例、咽炎1例、牙髓炎1例，2例误诊为休克查因，1例患者被误诊为慢性支气管急性发作期；1例晕厥患者被误诊为短暂性脑缺血发作。误诊中12例首诊时未行心电图检查，2例休克患者考虑右室梗死，心电图检查未加做V3R、V4R、V5R导联；2例后壁梗死未做V7、V8、V9导联。4例入院时心电图心梗改变不典型，未引起重视，1例大致正常，1例为左束支传导阻滞，2例仅有V3、V4导联R波振幅减低。其中误诊为胆囊炎和慢性支气管炎者，同时合并有此类疾病，误诊为颈椎病中2例，既往诊断有颈椎病。

2.2 治疗及结果

20例误诊患者经行心电图和心肌酶检查明确诊断后，给予卧床休息、心电监护、吸氧、营养心肌、扩张冠状动脉、抗血小板聚集、溶栓、抗凝等综合治疗，其中12例已错过最佳心肌再灌注治疗时间，经积极治疗，15例患者好转出院，5例患者死亡。

3 讨论

急性心肌梗死多发病于老年人，尤其是合并糖尿病、高血压等两种或两种以上疾病的老年患者，合并疾病会导致患者的器官和组织功能逐渐下降，导致患者机体代谢紊乱，使患者对疼痛反应性和敏感性会降低[2]。同时心肌梗死患者容易发生低血压休克、胸闷、突然呼吸困难、出冷汗、脑循环障碍等，上述症状会对急性心肌梗死产生一定的掩盖作用，因此临床上多发急性心肌梗死误诊情况[3]。本文回顾性分析了2010年1月～2014年1月期间我院收治的65例非典型急性心肌梗死患者的临床资料，以期能对非特异性临床表现的急性心肌梗死的诊断做出指导。

本文65例以腹痛、呕吐等非特异性临床症状为主要表现急性心梗患者中20例出现首诊误诊，其中10例以腹痛和恶心、呕吐为主要症状，分别误诊为急性胃炎8例、胆囊炎1例、胰腺炎1例；主要表现为咽痛、牙痛和颈肩痛，分别误诊为颈椎病4例、咽炎1例、牙髓炎1例，2例误诊为休克查因，1例患者被误诊为慢性支气管急性发作期；1例晕厥患者被误诊为短暂性脑缺血发作。造成多发误诊的原因主要有：①对症状不典型急性心肌梗死的临床表现缺乏警惕和充分认识。急性心肌梗死患者在发生梗死前的一段时间内，常常会有先兆症状。有研究指出，约50%～81%的急性心肌梗死患者发病前有先兆症状，主要表现为心绞痛、胸憋闷、心悸、气短[4]。特别是对于心绞痛性质发生改变或疼痛程度更加严重时，提示即将发生心肌梗死，此时应当采取积极措施，尽量避免患者发生心肌梗死[5]。②急性心肌梗死患者常伴有颈肩痛和咽痛症状：心肌缺血时，心脏的神经将疼痛传递到大脑，大脑将疼痛传递到脊柱神经，进而造成患者出现颈肩痛、咽痛、背痛等症状[6]。③以腹痛、呕吐为主的表现。这是由于心肌坏死引起的迷走神经反射对消化道发挥作用，特别是下壁梗死。患者发生心肌梗死时因为血液循坏紊乱和胃肠道功能紊乱而产生消化道症状，因此在发现与饮食关系不大的消化道症状是应当警惕为心肌梗死的可能[7]。④对老年人心肌梗死的特殊性认识不足。老年人多见无痛型心肌梗死，起病不典型，主要表现为气短、胸闷、休克、心功能不全、胃肠道症状、脑循环障碍等。同时老年人常合并多种基础病，容易掩盖急性心肌梗死的表现。⑤对中青年人心肌梗死不够重视。青年人一般无心绞痛病史且发病较突然，无先兆，因而医生和患者会失去警惕，造成漏诊或误诊。这可能是由于生活方式不健康，膳食中糖、脂肪、热量比例较高，造成青年人多发高血压和高血脂，加大冠心病的患病率[8]。⑥首发腹痛、咽痛、气促等症状就诊相关科室时，特别患者既往存在或同时合并有可能出现此类症状的疾病时，加上非专科医师对心梗认识不足和只考虑本科疾病，更易出现误诊[9]。⑦心电图表现不典型。在使用心电图诊断急性心肌梗塞时心电图的有一定的局限，特别心电图合并有左束支传导阻滞和预激综合症等，易对心梗图形造成掩盖，同时部分心梗早期心电图可表现为正常，有时需要进行心电图连续观察或行18导心电图检查，同时结合心肌酶的动态测定对患者进行综合判断[10]。

综上所述，典型心梗症状易诊断，但对于部分患者，特别老年人多发不典型症状，非特异性症状表现得不到足够重视而造成误诊，增大医疗风险，因此某些有冠心病危险因素的患者出现上述症状，一定要重视并进行常规心电图检查，必要时动态观察，并结合心肌酶检查，以提高非典型急性心肌梗死患者的诊断率，减少误诊。

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（收稿日期：2014-12-09）