PVP与PKP治疗伴椎体内裂隙样变的骨质疏松性椎体压缩骨折疗效对比观察

李楠，何达，张贵林，行勇刚，孙宇庆，马赛，刘波，田伟(北京积水潭医院，北京 100035)



·论著·

PVP与PKP治疗伴椎体内裂隙样变的骨质疏松性椎体压缩骨折疗效对比观察

李楠，何达，张贵林，行勇刚，孙宇庆，马赛，刘波，田伟(北京积水潭医院，北京 100035)

摘要：目的对比经皮椎体成形术(PVP)和经皮后凸成形术(PKP)治疗伴有裂隙样变的骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCFs)的疗效。方法选取2011年1月～2012年12月在北京积水潭医院经影像学证实存在椎体内裂隙样变的OVCFs患者，将接受PVP手术的患者归入A组(n=151)，PKP手术的患者归入B组(n=113)，比较两组骨水泥注入量、骨水泥渗漏发生率以及疼痛改善率。结果A、B组骨水泥注入量分别为(5.50±0.04)mL和(5.80±0.06)mL，P>0.05。A、B组骨水泥渗漏发生率分别为5.3%和4.4%，P>0.05。A、B两组疼痛改善率在离院时分别为86.50%±0.07%和88.20%±0.04%，P>0.05；术后1 a时，A、B组疼痛改善率分别为84.70%±0.03%和86.80%±0.06%，P>0.05。结论椎体内裂隙有利于骨水泥安全注入，并降低其渗漏的风险，从而使PVP和PKP的疗效相当。

关键词：椎体成形术；椎体后凸成形术；骨质疏松性骨折；骨折；压缩性

随着我国逐步进入老龄化社会，骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCFs)发病率逐年升高，也引起了医护人员的重视。近年来随着诊治病例的增加，临床发现一些椎体骨折后，会在其内部出现裂隙样变(IVC)。其自身的结构特点以及对相应手术方式的选择和术后疗效的影响，逐渐成为关注的焦点[1,2]。目前，对此类疾患常用的手术方式为经皮椎体成形术(PVP)和后凸成形术(PKP)[3～8]。本研究的目的在于比较这两种手术方法治疗伴IVC的OVCFs疗效，为有针对性的临床治疗方案选择提供参考。

1资料与方法

1.1临床资料选取2011年1月～2012年12月在北京积水潭医院经影像学证实存在IVC的OVCFs患者283例，截止2014年1月，共随访到264例。将接受PVP手术的151例归入A组，接受PKP手术的113例归入B组。纳入标准：①年龄60～80岁；②伤椎所致的后凸畸形相对不重，cobb角<40°；③术前诊断为椎体压缩骨折，影像学证实椎体后壁完整；④根据患者的主诉及影像学表现，符合IVC的诊断。排除标准：①高龄患者，年龄超过80岁；②局部后凸畸形严重，cobb角≥40°；③在术后随访期间，再次接受PVP手术；④影像学证实为爆裂型骨折；⑤怀疑存在椎体原发或转移性病变，病理骨折，多发性骨髓瘤，代谢性骨病；⑥因腰椎退行性疾患而造成长期慢性腰痛。A组男69例、女82例，年龄(66.2±5.63)岁；受伤至手术时间间隔(27.8±4.93)d。B组男41例、女72例，年龄(68.7±6.45)岁；受伤至手术时间间隔(30.2±6.57)d。两组一般资料比较无统计学差异(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术方法所有患者在局部麻醉下取俯卧位施术。A组绝大多数患者取单侧入路，个别患者因术中发现骨水泥填充效果不佳而补充对侧穿刺。入针点通常选择在正位透视影像上椎弓根外侧缘的外侧，穿刺过程中保持指向椎体的前下缘，并保持一定的横向角，使骨水泥可以分布到椎体的中央，再向两侧弥散。注射时机选择骨水泥的拉丝期，透视证实骨水泥填充满意或已有渗漏风险时即停止注射，完成手术。B组放置工作套管完成后，通过该工作通道，将球囊放置在椎体前1/3和2/3范围内，加压扩张(250～300 psi)，调制骨水泥成牙膏状时，取出球囊，分次低压注射。

1.2.2评估方法比较两组骨水泥注入量、骨水泥渗漏发生率以及疼痛的改善率。由于患者多为老年患者，常伴有脑血管病疾患，存在不同程度的交流困难。因此，为便于评价术后疗效，选择相对简明的VAS进行评估。用VAS的改善率对两组患者分别在出院时，术后12个月进行随访评估，加以比较。

2结果

2.1两组骨水泥注入量比较A组骨水泥注入量为3.5～7.8(5.50±0.04)mL，B组为3.8～8.0(5.80±0.06)mL，P>0.05。

2.2两组骨水泥渗漏发生率比较A、B组骨水泥渗漏发生率分别为5.3%(8/151)和4.4%(5/113)，P>0.05。

2.3两组疼痛的改善率比较A、B两组疼痛改善率在离院时分别为86.50%±0.07%(81.6%～92.5%)和88.20%±0.04%(82.3%～93.5%)，P>0.05；术后1 a时，A、B组疼痛改善率分别为84.70%±0.03%(80.5%～91.8%)和86.80%±0.06%(82.1%～92.8%)，P>0.05。

3讨论

当骨质疏松的椎体发生骨折后，如果在椎体内出现裂隙，则提示假关节形成，即椎体出现了骨折不愈合。它在影像学上表现为椎体内的缺血坏死，原因是椎体内的血供和正常的应力传导被破坏，预示着存在骨坏死的可能性[9]。伤椎内部的不稳定是造成患者严重腰背痛的直接原因，药物等保守治疗常常效果不佳，生活质量严重受限，需要外科手术干预，并且多数疗效满意。IVC内含有液体的现象多见于长期卧床患者，由于IVC内部相对低压，卧床使机体内的液体向IVC内聚集。这类患者通常发生骨水泥渗漏的风险不高，因而可以注入相对更多量的骨水泥(无统计学差异)，疗效满意。IVC内含有气体的原因是由于椎体终板骨折后出现裂口，使椎间盘内的气体与IVC相通所致，也导致此类患者发生骨水泥渗漏在椎间隙的比例明显增加，这一点也与本研究的结果吻合[10]。

有少数研究报道，伴有IVC的椎体经PVP治疗后疗效欠佳，表现在骨水泥内部发生骨折和椎体发生再骨折的比率都明显增加[11～16]。但是，更多的研究还是肯定了伤椎内伴有IVC的临床手术疗效。Lin等[17]报道，在椎体成形术中，骨水泥可以在低压状态下很容易进入伤椎的裂隙内，从而降低了骨水泥渗漏的风险。Tanigawa等[18]比较了有无IVC与发生骨水泥渗漏之间的关系，他发现在有IVC的患者中，不但可以注入相对更多的骨水泥(尽管没有统计学差异)，而且显著降低了骨水泥发生向硬膜外静脉丛渗漏的几率。因此，IVC的存在可以显著提高PVP手术的疗效和安全性。Krauss等[19]通过对比研究也发现，骨水泥发生渗漏的几率在有IVC组和无IVC组分别为18.2%和46%，差异有统计学意义。其原因是IVC内为无血供的坏死组织，而外围又有纤维软骨膜的包绕。Kummell′s病是OVCFs伴有IVC的一种表现形式，陈书连等[20]报道了分别采用PVP和PKP治疗治疗Kummmell′s病的临床随机对照研究结果，发现两种方法在VAS、后凸畸形矫正率以及骨水泥渗漏率上均无显著性差异。他认为VAS改善的原因主要是骨水泥将IVC充填后，消除了IVC的异常活动；并且病变椎体内由裂隙、上下的硬化面和前纵韧带形成了一个封闭的空间，注射的骨水泥只能在局限的椎体“裂缝”这个空间内弥散，相当于起到了球囊的作用，而使骨水泥不易向其他部位扩散。因此，无论是PKP还是PVP，骨水泥发生异常渗漏的几率都比治疗无IVC的OVCFs患者低。

综上所述，OVCFs中的IVC内部无论是液体还是气体，相对于椎体内的骨质都是低压的，并且由于周围被硬化骨所包绕，形成了类似于PKP应用球囊在椎体内扩张的效果，因而使得PKP与PVP获得了相似的临床疗效。

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Contrastive study between PVP and PKP for the treatment of OVCFs

with intravertebral cleft

LINan,HEDa,ZHANGGui-lin,XINGYong-gang,SUNYu-qing,MASai,LIUBo,TIANWei

(BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the effects of percutaneous vertebroplasty (PVP) or percutaneous kyphoplasty (PKP) to treat osteoporotic vertebral compression fractures (OVCFs) with intravertebral cleft (IVC). MethodsOVCFs with IVC patients were divided into group A (PVP procedure,n=151) and group B (PKP operation,n=113). The cement volume, leakage incidence, pain-improvement rate between the two groups were compared. ResultsThe cement volume in group A and B were (5.50±0.04) mL and (5.80±0.06) mL,P>0.05). The leakage incidence in group A and B were 5.3%(8/151)and 4.4%(5/113),P>0.05. The average pain improvement rate on discharge in group A and B were 86.50%±0.07% and 88.20%±0.04%,P>0.05; while on the one year postoperatively, the results were 84.70%±0.03% and 86.80%±0.06%,P>0.05. ConclusionIVC can benefit the cement insertion and decrease the risk of leakage, which make the treatment effect between PVP and PKP similar.

Key words:vertebroplasty; kyphoplasty; osteoporotic fracture; fracture; compression

(收稿日期：2014-09-18)

中图分类号：R651.5

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2015)04-0001-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.001

通信作者简介：田伟(1959-)，男，主任医师，教授，博士生导师，研究方向为各种复杂脊柱畸形的诊治，计算机辅助导航结合微创技术在脊柱外科手术中的应用。主要研究成果：导航机器人，计算机导航技术在脊柱外科的应用研究。E-mail: spinejst@126.com

作者简介：第一李楠(1977-)，男，主治医师，研究方向为脊柱创伤及各类退行性疾患的诊治。E-mail: nathan1977@vip.sina.com

基金项目：卫生部国家科技支撑计划项目(2012BAI10B00)；北京市医院管理局重点医学专业项目(ZYLX201405)。