视神经脊髓炎谱系疾病合并干燥综合征1 例报告

徐锦锦，张海宁，王 雪，吴 江

视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optic spectrum disorders，NMOSDs)是临床少见的中枢神经系统脱髓鞘疾病，常与干燥综合征(SS)等多种自身免疫性疾病共存，临床症状的不典型常给诊断造成困难，若能及时诊治，激素联合免疫抑制剂治疗效果相对较理想。本文将临床诊治的视神经脊髓炎谱系疾病合并干燥综合征1 例报道如下。

1 临床资料

患者，女，50 岁，教师。因双下肢及胸背部麻木1 m，进行性加重伴行走不稳4 d 入院。患者缘于入院前1 m“感冒、咳嗽”后出现双下肢麻木，麻木进行性发展至胸背部，入院前3 w 胸部出现束带感。就诊于外院，行胸椎MRI 示:第2～5胸椎椎体水平脊髓内异常信号，未见异常强化，考虑脊髓炎可能性大(见图1)。入院前4 d 患者无明显诱因自觉行走不稳，为求进一步诊治以“脊髓疾病”收入我科。病程中无发热、腹泻、咳嗽、咳痰;无头晕、头痛;无抽搐、意识不清;无口干、眼干;无尿便障碍，饮食睡眠可，体重无明显变化。既往:20 y 前患“过敏性紫癜”。入院查体:血压100/70 mmHg，心率76 次/分，内科系统查体未见异常。神清语明，人物、空间、时间定向力正常，记忆、计算力正常。双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，脑神经查体未见异常，双上肢肌力5 级，双下肢肌力4 级，四肢肌张力正常，四肢腱反射活跃，双侧Babinski 征(-)，双侧Chaddock 征(+)，双侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准。T2以下痛觉减退，深感觉正常，无项强，Kernig 征阴性。患者自带外院检验结果回示:类风湿因子74 IU/ml，类风湿因子分型:RF-IgG 85 U/ml，RFIgA148 U/ml，RF-IgM46 U/ml，血沉:95 mm/1 h。入院后检验结果回示:颈椎MRI 示第2～4 颈椎和第1～5 胸椎椎体水平脊髓内异常信号，考虑炎性或脱髓鞘病变(见图2)。头部MRI 未见异常。视觉诱发电位正常。血常规:白细胞2.66×109/L，中性粒细胞绝对值1.32×109/L，红细胞3.63×1012/L，血红蛋白112 g/L。pANCA1∶10，Ro52()，抗SSA()，抗SSB()，抗dsDNA 1∶10。免疫5 项:免疫球蛋白G 34.00 g/L，补体C4 0.09 g/L。脑脊液初压:120 mmH2O，无色透明，脑脊液常规:蛋白0.59 g/L，白细胞38×106/L，糖、氯正常。脑脊液免疫球蛋白IgG 176.00 mg/L，神经免疫套餐结果回示:脑脊液IgG 合成率18.6 mg/24 h，血脑屏障通透性8.2×10-3，血髓鞘碱性蛋白自身抗体0.905，血清抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体1.135，脑脊液抗水通道蛋白4 抗体阳性，血清抗水通道蛋白4 抗体阳性。唇腺活检示:送检唇腺组织，淋巴细胞浸润灶＞1 个灶，符合口腔干燥征(见图3)。排除感染、肿瘤、代谢等病因后，临床诊断:视神经脊髓炎谱系疾病合并干燥综合征。给予甲强龙冲击治疗12 d 后改为强的松60 mg 口服，每半个月减5 mg。出院2 m 后复查时麻木症状明显好转，复查颈胸段MRI 较前好转(见图4)。继续强的松口服，并加用硫唑嘌呤口服，出院8 m 后电话随访，麻木症状基本消失，未复发。

图1 MRI 第2～5 胸椎椎体水平脊髓内长T2WI 信号

图2 第2～4 颈椎椎体水平脊髓内长T2WI 信号

图3 唇腺活检示淋巴细胞浸润灶＞1 个灶，符合口腔干燥征

图4 2 m 后复查颈胸段MRI 较入院时好转

2 讨论

视神经脊髓炎谱系疾病的概念最早是由Wingerchuk 于2007 年提出［1］。2010 年欧洲神经病学联盟(EFNS)在视神经脊髓炎诊治指南中对视神经脊髓炎谱系疾病进行了明确定义，特指一组潜在发病机制与视神经脊髓炎相近，但临床受累局限，不完全符合视神经脊髓炎诊断的相关疾病。具体包括:(1)受累部位局限的类型，如长节段横断性脊髓炎(longitudinally extensive transverse myelitis，LETM)、复发性孤立性视神经炎(recurrent isolated optic neuritis，RION)和双侧视神经炎(bilateral optic neuritis，BON);(2)在器官特异性或非器官特异性自身免疫疾病背景下发生的NMO;(3)伴有症状性或无症状性脑内病灶的不典型病例;(4)亚洲国家的视神经脊髓型MS(optic-spinal MS，OSMS)［2］。本例患者为中年女性，急性起病，主要表现为双下肢及胸背部麻木，无视力改变，MRI 提示颈、胸段脊髓长节段异常信号，患者入院后行头部MRI 未见异常，视觉诱发电位正常，血清抗水通道蛋白4 抗体阳性，脑脊液抗水通道蛋白4 抗体阳性。根据患者症状、体征及辅助检查检验结果回示，可明确诊断为视神经脊髓炎谱系疾病。

干燥综合征是一种以外分泌腺淋巴细胞浸润及破坏为主的慢性系统性自身免疫性疾病，以灶性淋巴细胞浸润泪腺、唾液腺等外分泌腺为主要病理特点，临床主要表现为口干、眼干症状。除有涎腺和泪腺等外分泌腺受累外，可同时合并其他系统如肺、心脏、肝脏、神经系统等的损害。神经系统病变可能出现在干燥综合征诊断之前，Delalande 等［3］研究了82 例合并神经系统病变的原发性干燥综合征患者，其中81%患者的神经系统病变出现在干燥综合征诊断之前。该患院外行类风湿因子检测明显高于正常，虽追问病史既往无口干、眼干等症状，入院后积极完善相关检查检验，pANCA1∶10，Ro52()，抗SSA()，抗SSB()，抗dsDNA 1∶10，唇腺活检示:送检唇腺组织，淋巴细胞浸润灶＞1 个灶，符合口腔干燥征。可明确诊断为干燥综合征。

视神经脊髓炎谱系疾病常与干燥综合征合并存在［4］，且二者均为自身免疫系统疾病。部分干燥综合征患者症状轻微、隐匿，缺乏典型临床表现，甚至在其他疾病的随访中发现［5］。如该例患者并无典型口干、眼干症状，但抗SSA、抗SSB、唇腺活检等客观检测结果均阳性。因此在临床工作中，当患者诊断考虑视神经脊髓炎谱系疾病时，即使患者临床表现不典型，应进一步完善免疫学相关检查以明确患者是否合并其他自身免疫系统疾病。目前有关干燥综合征与视神经脊髓炎是相互叠加还是相互独立疾病的问题尚无定论，但研究者认为对于血清AQP4 抗体阳性并伴视神经炎、纵向延伸横贯性脊髓炎、视神经或脊髓受累的干燥综合征患者，应尽早采取与视神经脊髓炎相同的免疫治疗方案［5，6］。该患者诊断明确后及时给予激素联合免疫抑制剂治疗，院外复查临床症状及影像学均明显改善，随访8 m 未再复发，这也进一步证实合并干燥综合征的视神经脊髓炎谱系疾病应尽早治疗，激素联合免疫抑制剂效果较理想。

该患者症状较轻，诊断及时，治疗方案恰当，效果相对较理想。因此在临床工作中，怀疑视神经脊髓炎谱系疾病的患者应详细询问病史、仔细查体、完善检查，避免漏诊、误诊。有学者认为抗SSA 抗体阳性可作为干燥综合征患者合并神经系统严重损害预测因子［7］，该患者抗SSA 抗体()，虽随访8 m 未复发，不除外患者病情有可能再次复发或加重，我们也会继续随访观察该患者。

［1］Wingerchuk DM，Lennon VA，Lucchinetti CF，et al.The spectrum of neuromyelitis optica［J］.Lancet Neurol，2007，6(9):805-815.

［2］Sellner J，Boggild M，Clanet M，et al.EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica［J］.Eur J Neurol，2010，17(8):1019-1032.

［3］Delalande S，de Seze J，Fauchais Al，et al.Neurologic manifestations in primary Sjogren syndrome:a study of 82 patients［J］.Medicine(Baltimore)，2004，83(5):280-291.

［4］Kahlenberg JM.Neuromyelitis optica spectrum disorder as an initial presentation of primary Sjogren’s syndrome［J］.Semin Arthritis Rheum，2011，40(4):343-348.

［5］陈静炯，许 丹，赵玉武.原发性干燥综合征合并视神经脊髓炎谱系疾病临床分析及文献复习［J］.中国现代神经疾病杂志，2013，13(5):441-446.

［6］何 洋，刘广志，高旭光.水通道蛋白4 抗体与神经系统自身免疫病［J］.中华内科杂志，2011，50(3):264-266.

［7］Alexander EL，Ranzenbach MR，Kumar AJ，et al.Anti-Ro(SS-A)autoantibodies in central nervous system disease associated with Sjogren’s syndrome(CNS-SS):clinical，neuroimaging，and angiographic correlates［J］.Neurology，1994，44(5):899-908.